《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (47)
卷四·傷寒析疑 (47)
1. 闕疑
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛；頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。
按：太陽病在表，未曾解表而攻裡，可謂虛矣。況所得之脈皆浮而動數，今復誤下，動數變遲矣；又曰胃中空虛，又曰短氣煩躁，虛之甚矣。借曰陽氣內陷，心下因硬，而可迅攻之乎？豈陷胸之力反緩於承氣，一下再下，可不畏其重虛乎？且《經》明曰：結胸脈浮大者，不可下，下者死。又曰：結胸證悉具，煩躁者死。
今曰脈浮，又曰煩躁，大陷胸果可用乎？（朱丹溪）
太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹，硬滿而不可近者，大陷胸湯主之。
按：太陽病已重發汗，表則虛矣。若復下之，里又虛矣。不大便五六日，可見津液之耗矣。雖有硬痛，而可以迅攻之乎？若曰潮熱於申酉系陽明，屬調胃承氣證，既又曰少有潮熱，猶可疑待之間，將無他法以緩取之乎？（朱丹溪）
結胸證，仲景治用大陷胸湯。余見惟傷寒本病，不因誤下，而實邪傳裡，心下硬滿，痛連少腹，手不可近，或燥渴譫語，便硬，脈實者所宜也。其餘太、少表邪未解，下早而致者，表邪猶在，再用陷胸，是一誤再誤，誠所未敢。不若以痞滿門諸法酌而施之。（張景岳）
厥陰中風，脈微浮，為欲愈；不浮，為未愈。
有厥陰中風欲愈脈，則應有未愈證。夫以風木之臟，值風木主氣時，復中於風，則變端必有更甚於他經者，不得一焉，不能無闕文之憾。○仲景分別六經，各經俱有中風、傷寒脈證治法。叔和時，《太陽篇》存者多而失者少，他經存者少而失者多；《陽明篇》尚有中風脈證二條，少陽經只證一條，而不及脈；三陰但有中風欲愈脈，俱無中風脈證。以《傷寒論》為全書，不亦疏乎？（柯韻伯）
病在陽，應以汗解之；反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散；身熱皮粟不解，欲引衣自覆者，若以水噀之、洗之，益令熱被劫不能出，當汗而不汗則煩；假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。○太陽病二日反躁云云。
（見《會通》）○下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴。無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。○發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。○傷寒，腹滿譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。○傷寒發熱，嗇嗇惡寒云云。
○病人無表裡證，發熱七八日云云。（俱見《錯簡》）○脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。○陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。○陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。
白話文：
太陽病，脈象浮而跳動快速，浮是風邪的表現，數是熱邪的表現，動是疼痛的表現，數也代表身體虛弱。病人頭痛發燒，微微出盜汗，反而怕冷，這表示病邪還在體表沒有解除。如果醫生反而用瀉下的藥物，脈象從跳動快速轉為緩慢，胸膈內感覺疼痛拒絕按壓，胃裡空虛，邪氣擾動胸膈，導致呼吸急促、煩躁不安、心中懊惱，陽氣內陷，心下部位因此變得堅硬，這就是結胸，應該用大陷胸湯治療。
依我看，太陽病是病在體表，沒有先解表就用攻下的方法，這可以說是虛證了。況且得到的脈象都是浮而且跳動快速，現在又誤用瀉下藥，導致脈象從跳動快速變為緩慢；又說胃裡空虛，又說呼吸急促煩躁，實在是虛弱到了極點。就算說是陽氣內陷，心下部位堅硬，就可以馬上用猛藥來攻打嗎？難道陷胸湯的力量反而比承氣湯弱嗎？一下再下，難道不怕身體更加虛弱嗎？況且醫書明明說：結胸病脈象浮大，不可以攻下，攻下就會死亡。又說：結胸的症狀都出現，如果煩躁就會死亡。
現在說脈象浮，又說煩躁，大陷胸湯真的可以用嗎？（朱丹溪的觀點）
太陽病已經用發汗的方法治療過，又用瀉下的方法，導致五六天不大便，舌頭乾燥口渴，下午的時候稍微有潮熱，從心下到小腹部位，堅硬脹滿而且不能讓人靠近，應該用大陷胸湯治療。
依我看，太陽病已經用發汗的方法治療過，體表已經虛弱了。如果又用瀉下的方法，裡部也虛弱了。五六天不大便，可見津液已經耗損了。即使有堅硬疼痛，難道就可以馬上用猛藥來攻打嗎？如果說下午的潮熱是陽明的症狀，屬於調胃承氣湯的適應症，既然又說只是稍微有潮熱，還可以在觀察等待之間，難道沒有其他方法可以緩慢治療嗎？（朱丹溪的觀點）
結胸病，張仲景用大陷胸湯治療。我認為只有外感傷寒本病，不是因為誤用瀉下藥，而是實邪傳入體內，導致心下堅硬脹滿，疼痛連到小腹，手不能靠近，或者出現口乾煩躁說胡話，大便硬結，脈象實數的情況，才適合用大陷胸湯。至於其他太陽、少陽的表邪沒有解除，過早用瀉下藥導致的結胸，表邪還在，再用陷胸湯，就是一錯再錯，實在不敢這樣用。不如用治療痞滿的方法來酌情處理。（張景岳的觀點）
厥陰中風，脈象微微浮動，表示快要痊癒；如果不浮動，表示還沒有痊癒。
既然有厥陰中風快要痊癒的脈象，就應該有未痊癒的症狀。以風木之臟來說，在風木主氣的時候，又受到風邪的侵襲，那病情的變化一定比其他經脈更嚴重。不能只講一個方面，不能沒有遺漏之處。○張仲景區分六經，各經都有中風、傷寒的脈證治法。《傷寒論》在晉朝叔和整理時，《太陽篇》保留下來的比較多，缺失的比較少，其他經脈保留下來的比較少，缺失的比較多。《陽明篇》還有中風的脈象和症狀兩條，少陽經只有症狀一條，沒有提到脈象；三陰經只有中風快要痊癒的脈象，沒有中風的脈象和症狀。把《傷寒論》看成是完整的書，是不是太疏忽了？（柯韻伯的觀點）
病在陽經，應該用發汗的方法來解除。反而用冷水噴灑病人，好像灌水一樣，熱邪被抑制不能散發，反而更加煩躁，皮膚上起雞皮疙瘩，想喝水，反而不覺得口渴，可以服用文蛤散；如果沒有好轉，就用五苓散；身體發熱，皮膚起雞皮疙瘩沒有解除，想用衣服蓋住自己，如果用水噴灑或沖洗，會讓熱邪更加被抑制不能散發，應該發汗而沒有發汗就會煩躁；假設汗已經發出，肚子裡疼痛，可以服用芍藥三兩，用法和上面一樣。○太陽病兩天反而煩躁等等。（見《會通》）○用瀉下藥後，又用發汗的方法，白天煩躁不能入睡，晚上反而安靜，不嘔吐也不口渴。沒有體表的症狀，脈象沉微，身體沒有發高熱，應該用乾薑附子湯治療。○發汗，如果又用瀉下的方法，病情仍然沒有解除，出現煩躁，應該用茯苓四逆湯治療。○傷寒，腹部脹滿，說胡話，寸口脈象浮而且緊，這是肝邪乘犯脾土，叫做縱，應該刺期門穴。○傷寒發熱，微微怕冷等等。
○病人沒有體表也沒有裡部的症狀，發熱七八天等等。（都見《錯簡》）○脈象浮而且空虛，浮是陽，空虛是陰，浮脈和空虛脈互相搏動，胃氣產生熱邪，這樣陽氣就會衰竭。○陽明病，反而沒有汗而且小便順暢，兩三天出現嘔吐和咳嗽，手腳冰冷的，一定會頭痛；如果沒有咳嗽嘔吐，手腳不冰冷，就不會頭痛。○陽明病，只是頭暈，不怕冷，所以能吃飯而且咳嗽，這個人咽喉一定會疼痛；如果沒有咳嗽，咽喉就不會疼痛。