《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (45)
卷四·傷寒析疑 (45)
1. 問難
又，和非和於表，亦非和於裡，乃和於中也。是必煎至最熟，令藥氣並停胃中，少頃隨胃氣以敷布表裡，而表裡之邪不覺潛消默奪。所以方中既用人參、甘草，復加生薑、大棗，不厭其復，全藉胃中天真之氣為斡旋，所謂大力者負之而走耳。試即以仲景印仲景，三黃附子湯中，以其人陽邪入陰而熱熾，非三黃不能除熱；其人復真陽內微而陰盛，非附子不能回陽。然必各煎後，乃得以各行其事，而復煎以共行其事之義，不亦彰彰乎？（喻嘉言）
三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。
或謂：此證屬《少陽篇》中，亦可用小柴胡否？答曰：可用。夫三陽合病，其邪發見於脈：浮者太陽也，大者陽明也，上關上者少陽也。但欲眠睡，目合則汗，此膽有熱，脈證相符，故出於《少陽篇》中。蓋浮脈無證不可汗，大脈無證不可下，浮大之脈，具上關，知三陽合病，熱在膽也。膽居半表半裡，用小柴胡亦當。（張兼善）
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
或問：論傳經之邪，自三陽傳至太陰，太陰則傳少陰；此不言傳經，而言始得之，何也？答曰：傳經者，古人明理立法之意如此，安可執一而論哉！夫三陽傷寒，多自太陽入，次第而傳至厥陰者，固有也。其三陰傷寒，亦有自利不渴，始自太陰而入者。今少陰病始得之，反發熱，正由自入，故云始得之。
緣少陰無身熱，今身有熱，故言反發熱，以不當發熱而熱也。為初病邪淺，故與麻黃附子細辛湯以發散之。按：六經中，但少陰證難辨，此條要看一反字，是以陰證雖云不用麻黃，今既始得之，反發熱，脈沉，所以用麻黃附子細辛湯溫散之耳。（張兼善）
少陰病，下利，脈微者，與白虎湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。
或問：白通湯及白通加豬膽汁湯，真武湯與通脈四逆湯，皆為少陰下利而設，除用薑、附相同，余藥各異，何也？答曰。病殊則藥異。少陰下利，寒氣已甚，非薑、附不能治。此下利之理無殊，至兼證不一，則用藥當各從其宜。如白通湯用薑、附以散寒止利，則加蔥白以通調陽氣。
若利而乾嘔煩者，寒氣太甚，內為格拒，而薑、附非煩者之所宜，必嘔而不納，故加人尿、豬膽汁鹹苦性寒之物，並候溫冷服之，自納而不阻；至其病所，則冷體既消，熱性便發。又真武湯治少陰病，二三日不已，至四五日，腹滿，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，為有水氣。夫水氣者，即寒濕也，腎主之。
腎病不能制水，水飲停蓄為水氣。《經》曰：脾惡濕，甘先入脾；茯苓、白朮之甘，以益脾逐水。寒濕所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸辛；故用附子、芍藥、生薑之酸辛，以溫經散濕。通脈四逆，治少陰下利清穀，裡寒外熱；手足厥逆，脈微欲絕者為裡寒；身熱惡寒，面色赤者，為外熱；此陰盛於內，格陽於外，而不相通，與通脈四逆湯，以散陰通陽。四證具云下利，而兼有或為之證不一，是以用藥大同而小異也。
白話文：
問難
還有，藥物的和解作用，不是作用在體表，也不是作用在體內，而是作用在中間。這必須將藥煎到最熟，讓藥氣都停留在胃中，過一會兒隨著胃氣將藥效散布到體表和體內，這樣體表和體內的邪氣就會在不知不覺中消失。所以，方劑中既用了人參、甘草，又加上生薑、大棗，不嫌重複，完全依賴胃中的先天之氣來運轉，這就是所謂的大力者才能負重而走的意思。試著用仲景的理論來印證仲景的理論，例如三黃附子湯，是因為病人陽邪侵入體內而熱勢很盛，必須用三黃才能消除熱；病人同時真陽虛弱而陰氣旺盛，必須用附子才能回覆陽氣。但必須先將各藥分開煎煮，才能讓它們各自發揮作用，然後再合在一起煎煮，讓它們一起發揮作用，這個道理不是很明顯嗎？（喻嘉言）
三陽合病，脈象浮大，寸關尺的關部脈象也顯現，只是想睡覺，眼睛閉上就會出汗。
有人問：這個病症屬於《少陽篇》的內容，也可以用小柴胡湯嗎？回答說：可以用。三陽合病，它的邪氣表現在脈象上：浮脈是太陽病，大脈是陽明病，寸關尺的關部脈象顯現是少陽病。只是想睡覺，眼睛閉上就會出汗，這是膽有熱，脈象和病症相符，所以屬於《少陽篇》的範圍。因為浮脈沒有其他症狀不能發汗，大脈沒有其他症狀不能攻下，浮大之脈同時在寸關尺的關部顯現，就知道是三陽合病，熱邪在膽。膽的位置在半表半裡之間，用小柴胡湯也是適合的。（張兼善）
少陰病剛開始發病，反而發熱，脈象沉細的，用麻黃附子細辛湯來治療。
有人問：關於邪氣傳變的理論，是從三陽傳到太陰，太陰再傳到少陰；這裡不說邪氣傳變，而說剛開始發病，這是為什麼呢？回答說：傳變的理論，是古人闡明道理、制定法則的用意，怎麼可以執著於一種說法來論呢！三陽傷寒，多從太陽進入，依次傳到厥陰的，確實有。三陰傷寒，也有從腹瀉不渴，從太陰開始的。現在少陰病剛開始發病，反而發熱，正是邪氣直接侵入，所以說是剛開始發病。
因為少陰病通常沒有身體發熱的症狀，現在身體有發熱的症狀，所以說反而發熱，是因為不應該發熱卻發熱了。因為剛開始發病邪氣還淺，所以用麻黃附子細辛湯來發散。按：六經中，只有少陰病的辨別最困難，這條重點要看「反」字，因為陰證一般不用麻黃，現在既然是剛開始發病，反而發熱，脈象又沉，所以用麻黃附子細辛湯來溫散。（張兼善）
少陰病，腹瀉，脈象微弱的，用白虎湯來治療；如果腹瀉不止，出現四肢冰冷、脈搏摸不到，想吐又吐不出來、煩躁不安的，用白通加豬膽汁湯來治療。
有人問：白通湯、白通加豬膽汁湯、真武湯和通脈四逆湯，都是為了治療少陰腹瀉而設的，除了都用生薑、附子之外，其他的藥物都不一樣，這是為什麼呢？回答說：病症不同，用藥就不同。少陰腹瀉，寒氣已經很嚴重，不用生薑、附子就不能治療。這個腹瀉的道理是一樣的，但兼有的症狀不同，所以用藥應該根據實際情況來選擇。例如白通湯用生薑、附子來散寒止瀉，就加上蔥白來疏通陽氣。
如果腹瀉還伴隨想吐又吐不出來、煩躁不安的症狀，說明寒氣太重，在體內造成阻隔，而生薑、附子並不是煩躁的人適用的，一定會導致嘔吐而無法吸收，所以加入人尿、豬膽汁等鹹苦寒涼的藥物，並且在溫涼的時候服用，這樣就能順利吸收而不被阻擋；藥物到達病處，寒冷的體質就會消除，熱性就會發揮出來。另外，真武湯治療少陰病，兩三天沒有好轉，到了四五天，出現腹脹、小便不利、四肢沉重疼痛、腹瀉的，是有水氣的症狀。水氣，就是寒濕，是腎臟主管的。
腎病不能控制水液，導致水液停滯而形成水氣。《黃帝內經》說：脾臟厭惡潮濕，甘味藥物先入脾臟；茯苓、白朮的甘味，用來健脾利水。寒濕過盛，要用辛熱的藥物來平和；濕邪過盛，要用酸辛的藥物來輔助；所以用附子、芍藥、生薑的酸辛之味，來溫經散濕。通脈四逆湯，治療少陰腹瀉，排泄物清稀如水，體內寒冷而體外發熱；手腳冰涼，脈搏微弱到快要消失，說明體內寒冷；身體發熱怕冷，臉色發紅，說明體外發熱；這是陰氣在體內過盛，把陽氣阻隔在體外，而導致陰陽不通，所以用通脈四逆湯，來散陰通陽。這四種病都說有腹瀉，但兼有的其他症狀不同，所以用藥大同小異。（張兼善）