《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (44)
卷四·傷寒析疑 (44)
1. 問難
所云汗多則熱愈，汗少則便難，乃脈法後段，推原所以當下之故，謂服藥得汗，腠理既開，兩三日內，仍覺漐漐微汗，則邪服而熱除，不傳裡矣。若汗才得而腠理隨閉，則熱邪不服而傳裡，熱既傳裡，津液必耗而便難，故宜攻下，以存津液。觀下文復云脈遲尚未可攻，又戒其勿誤攻，以重傷津液也。
要知此三語總頂屬府者，不令溲數，而為陽明病下注腳耳。（喻嘉言）
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先用小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。
或問：腹痛，前以小建中溫之，後以小柴胡涼之，仲景豈姑試之乎？曰：非也。不瘥者，但未愈，非更甚也。先以建中解肌而發表，止痛在芍藥；繼以柴胡補中而達邪，止痛在人參。按柴胡湯加減法，腹中痛者，去黃芩加芍藥，其功倍於建中，豈有溫涼之異乎？陽脈仍澀，故用人參以助桂枝；陰脈仍弦，故用柴胡以助芍藥。
若一服瘥，又何必更用人參之溫補、柴胡之升降乎？仲景有一證用兩方者，如用麻黃汗解，半日復煩，用桂枝更汗同法。然皆設法御病，非必然也。先麻黃，繼桂枝，是從外之內法；先建中，繼柴胡，是從內之外法。（柯韻伯）
血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。
問：血弱氣盡一節，有臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。高指表耶？下指脅耶？答：高不指表，下不指脅。要知此乃為婦人經水適來適斷之詞，經水適斷之後，豈非血弱氣盡乎？因少陽熱邪盡入血室，逼其經血妄行，致成此證。蓋少陽膽藏於厥陰肝葉之內，臟腑相連，與太陽、陽明兩陽各為一區，不與少陰、太陰相連者迥殊。
所以太陽、陽明之腑邪，不能襲入於臟，而少陽之腑邪與臟相連，漫無界限，其熱邪之在脅者，迫血妄行，必痛連腹中，見經血雖止，而腹痛猶不止耳。高指脅也，下指腹也。邪在兩脅，已搏飲上逆；痛在腹中，又濁氣上干。所以其證嘔逆特甚，但不可因其痛在腹中，遂指為厥陰見證，誤用吳茱萸等湯治嘔，桂枝大黃等湯治痛，仍用小柴胡湯治其腑，不治其臟。此是吃緊叮嚀，言外見臟腑，同治必領腑邪入臟矣。
仲景不能盡所欲言，但以小柴胡湯主之一語，砥柱狂瀾也。（喻嘉言）
小柴胡湯方去滓復煎。
問：小柴胡湯去滓復煎，必有其義。答：用小柴胡湯必去滓復煎，此仲景法中之法，原有奧義。蓋少陽經用藥，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡湯以和之。然一藥之中，柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲驅痰，紛紜而動，不和甚矣。故去滓復煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不至僨事耳。
白話文：
問難
關於「汗多則熱退，汗少則便秘」的說法，這是從脈象來推論病因的，指的是服用藥物發汗後，身體的毛孔打開，如果兩三天內仍有微微的出汗，表示病邪已經被驅散，熱也消退，不會往身體內部傳遞。反之，如果汗剛出毛孔就又閉合，表示熱邪沒有被驅散反而傳入體內，熱邪一旦進入體內，身體的津液就會耗損而造成便秘，所以這時候應該使用攻下藥，以保存津液。但要注意，如果脈象顯示身體虛弱，還不能貿然使用攻下藥，要小心不要誤用攻下藥，加重津液的損傷。
要知道，這三句話總結起來，都是在強調不要讓小便次數增加，而是為陽明病做一個註解。
如果傷寒病患者，陽脈呈現澀滯，陰脈呈現弦緊，按照規律應該是腹部急痛，要先使用小建中湯治療；如果沒有好轉，再用小柴胡湯治療。
有人問：「腹痛，先前用小建中湯溫補，後來又用小柴胡湯清涼，難道張仲景是在隨便嘗試嗎？」回答說：「不是的，沒有好轉只是還沒痊癒，並不是變得更嚴重。先用建中湯來疏通肌肉，發散病邪，止痛的效果主要在於芍藥；接著用柴胡湯來補益中焦，使病邪向外發散，止痛的效果主要在於人參。依照柴胡湯的加減法，腹痛的時候，會去除黃芩並加入芍藥，它的功效會比建中湯更加倍，哪裡有溫補和清涼的區別呢？陽脈仍然澀滯，所以要用人參來輔助桂枝；陰脈仍然弦緊，所以要用柴胡來輔助芍藥。
如果服藥一次就痊癒，又何必再用人參的溫補、柴胡的升降作用呢？張仲景有時候會針對同一個病症使用兩個方劑，例如使用麻黃湯發汗解熱，但半天後又出現煩躁，再使用桂枝湯再次發汗，做法相同。這些都是為了控制病情，並非一定要這樣。先用麻黃湯，後用桂枝湯，是從體表往體內治療的方法；先用建中湯，後用柴胡湯，是從體內往體表治療的方法。
身體虛弱、氣血不足，導致毛孔打開，邪氣因此入侵，與體內的正氣搏鬥，結聚在脅肋部位。正邪交戰，會出現忽冷忽熱的症狀，發作時間不定，默默不語，不想吃東西。由於內臟器官互相連接，疼痛一定會向下延伸。邪氣高位，痛感卻在下方，所以會引起嘔吐，應該使用小柴胡湯治療。
有人問：「關於『血弱氣盡』這段，提到『臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也』，這裡說的『高』是指體表嗎？『下』是指脅肋嗎？」回答說：「『高』不是指體表，『下』也不是指脅肋。應該理解為這是針對婦女月經來潮或剛結束時的情況，月經剛結束後，不就處於血弱氣盡的狀態嗎？因為少陽的熱邪侵入血室，逼迫經血妄行，所以形成這種病症。少陽的膽附著在厥陰肝的葉子內側，內臟互相連接，與太陽、陽明兩陽各自形成一個區域，與少陰、太陰的連接方式截然不同。
因此，太陽、陽明的病邪無法侵入內臟，而少陽的病邪卻與內臟相連，沒有明確的界限。熱邪在脅肋部位，會迫使血液妄行，必然會引起腹部疼痛。即使經血停止，腹痛仍然不會停止。這裡說的『高』是指脅肋，『下』是指腹部。邪氣在兩脅，已經和飲邪搏鬥而上逆；疼痛在腹中，濁氣也會向上干擾。所以這種病症的嘔吐特別嚴重，但不能因為腹部疼痛，就認為是厥陰病的症狀，而誤用吳茱萸湯等來治療嘔吐，或者用桂枝大黃湯等來治療疼痛，而是應該仍然使用小柴胡湯治療少陽的病邪，而不是治療內臟。這是非常重要的提醒，如果沒有理解內臟和腑的不同，就會導致將腑的病邪帶入內臟。
張仲景無法將所有細節都表達清楚，只能用『小柴胡湯主之』一句話，來力挽狂瀾。」
小柴胡湯服用前要將藥渣濾掉後，再次煎煮。
有人問：「小柴胡湯要去除藥渣再次煎煮，必然有它的道理。」回答說：「使用小柴胡湯一定要去除藥渣再次煎煮，這是張仲景藥法中的重點，其中蘊含著奧妙。少陽經用藥有三項禁忌：不能發汗、不能催吐、不能攻下，所以只能用小柴胡湯來調和。然而，一味藥當中，柴胡想要向外發散，黃芩想要向內清熱，半夏想要去除痰液，各種藥效紛雜而動，非常不協調。所以要去除藥渣再次煎煮，讓藥性合而為一，沒有差異，才能避免藥效混亂而導致治療失敗。」