《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (43)
卷四·傷寒析疑 (43)
1. 問難
陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。
或問：《經》言胃中有燥屎五六枚，何如？答曰：夫胃為受納之司，大腸為傳導之府，燥屎豈有在胃中哉？故《經》言谷消水去形亡也，以是知在大腸，而不在胃也明矣。（《此事難知》）
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
或謂：減不足言，復曰當下之，何也？此古之文法如是也。言腹滿不減，當下之，宜大承氣湯，此滿而不減之謂也。若時滿時減者，不可以當下而論，是減不足言也。然承氣湯當綴腹滿不減處，未可續於減不足言之下，如《太陽篇》中雲：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗。
若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。緣桂枝為發汗而設，非為治衄也。其減不足言之說，亦不外是。（張兼善）
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
門人問：脾約一證，胃強脾弱，脾不為胃行其津液，如懦夫受悍妻之約束，豈不為家之索乎？余曰：何以見之？曰：仲景云，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。以是知胃強脾弱也。余曰：脾弱即當補矣，何為麻仁丸中，反用大黃、枳實、厚朴乎？子輩日聆師說，而腹笥從前相仍之陋，甚非所望也。仲景說胃強，原未說脾弱；況其所謂胃強者，正是因脾之強而強。
蓋約者省約也，脾氣過強，將三、五日胃中所受之谷，省約為一、二彈丸而出，全是脾土過燥，致令腸胃中之津液日漸乾枯，所以大便則難也。設脾弱即當便泄矣，豈有反難之理乎？相傳脾弱不能約束胃中之水，何以反能約束胃中之谷耶？在陽明例中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬後溏，不可妄攻，若欲攻之，先與小承氣，試其轉失氣方可攻，皆是慮夫脾氣之弱，故爾躊躇也。
若夫脾約之證，在太陽已即當下矣，更何待陽明耶？子輩附會前人，以脾約為脾弱，將指吳起之殺妻者為懦夫乎？有悖聖言矣。（《尚論篇》）
汗出多，則熱愈；汗出少，則便難。
問：汗多則熱愈；凡桂枝、麻黃二湯，俱取微似有汗，不令汗多。汗少則便難；汗少則津液未竭，何為便難也？答：太陽病，非汗不解，然汗法中，每伏亡陽、漏風種種危候，所以服桂枝、麻黃湯，但微取似汗，慮夫陽氣索薄之人，得藥而汗出不止也。
至於陽明胃經，為津液之府，邪熱內入，津液隨即外越者最多，不但陽氣素虛不可過汗，即陽氣素實，亦不可過汗，所以陽明致戒云：陽明實，因發其汗，出多者，亦為太過，太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。從前不解陽絕為何事，不知正指津液內竭而言，即無陽之互文也。
白話文：
陽明病如果出現胡言亂語，並且有潮熱，反而吃不下東西，那一定是胃裡面有五六塊乾燥的大便。如果還能吃得下東西，只是大便比較硬而已，這種情況應該用大承氣湯來瀉下。
有人問：《傷寒論》說胃中有五六塊乾燥的大便，這是怎麼回事？回答說：胃是負責接納食物的，大腸才是負責傳導的，乾燥的大便怎麼會在胃裡面呢？《傷寒論》說食物消化、水分被吸收後就沒有形體了，由此可知，乾燥的大便應該在大腸，而不是在胃裡，這很明顯。
腹脹滿沒有減輕，即使稍微減輕也幾乎可以忽略，這種情況應該要瀉下，適合用大承氣湯。
有人說：腹脹滿沒有減輕，又說應該瀉下，這是為什麼？這是古代的文法，就應該這樣說。說腹脹滿沒有減輕，應該要瀉下，適合用大承氣湯，這是指腹脹滿並且沒有減輕的情況。如果時而腹脹滿，時而減輕，就不可以單純用瀉下的方法來治療，因為這種情況屬於腹脹滿的程度稍微減輕。不過，承氣湯應該是用在腹脹滿沒有減輕的情況，不應該用在稍微減輕的情況之下，就像《太陽篇》中說的：傷寒，六七天沒有大便，並且頭痛發熱，可以用承氣湯。如果小便清澈，表示病邪不在體內，還在體表，應該要發汗。
如果頭痛，一定會流鼻血，適合用桂枝湯，因為桂枝湯是用來發汗的，不是用來止鼻血的。稍微減輕的說法，也是同樣的道理。
趺陽脈(腳背上的脈)摸起來浮而且澀，浮代表胃氣強盛，澀代表小便次數多，浮澀兩種脈象同時出現，大便就會困難，這是因為脾的約束功能太過，可以用麻仁丸來治療。
有學生問：脾約這個病症，是胃氣強盛，脾氣虛弱，脾無法將胃中的津液輸送到全身，就像懦弱的丈夫受到悍妻的約束一樣，這樣不會使家裡變得貧困嗎？我說：你怎麼知道的？學生說：張仲景說，趺陽脈摸起來浮而且澀，浮代表胃氣強盛，澀代表小便次數多，浮澀兩種脈象同時出現，大便就會困難，這是因為脾的約束功能太過，可以用麻仁丸來治療。由此可知是胃強脾弱。我說：脾虛弱就應該要補養，為什麼麻仁丸中反而用大黃、枳實、厚朴這些瀉下的藥呢？你們每天聽我講課，腦袋裡還是那些老舊的想法，這真讓我失望。仲景說的是胃強，並沒有說脾弱；而且他所說的胃強，正是因為脾的機能強盛才導致的。
所謂「約」，是指節省、約束的意思。脾氣太過強盛，把三五天胃所接受的食物，節約成一兩個小丸子排出，完全是因為脾土過於乾燥，導致腸胃中的津液逐漸乾枯，所以大便才會困難。如果脾虛弱，就應該會腹瀉了，怎麼反而會大便困難呢？相傳脾虛弱就不能約束胃中的水分，那為什麼反而能約束胃中的食物呢？在陽明病的例子中，凡是要用攻下方法治療的，都是擔心病邪還沒有進入胃，大便還不夠硬，又擔心剛開始大便硬，之後又變軟，不敢隨意攻下。如果想要攻下，會先用小承氣湯試探，等確定可以排氣了，才敢真正攻下，這些都是擔心脾氣虛弱，所以才會猶豫不決。
至於脾約這個病症，在太陽病的時候就應該攻下了，更何況是到了陽明病呢？你們附會前人的說法，把脾約當成脾虛弱，難道要把殺妻的吳起當成懦夫嗎？這真是違背了聖人的話啊！
汗出得越多，熱就會消退；汗出得少，大便就會困難。
有人問：汗出多，熱就會消退；凡是桂枝湯、麻黃湯，都是要讓身體微微出汗，不讓汗出太多。汗出少，大便就會困難；汗出少表示津液還沒耗竭，為什麼會大便困難呢？回答說：太陽病，不用發汗的方法就不能痊癒，但是發汗的治療方法，常常會潛藏亡陽、漏風等等危險的症狀，所以服用桂枝湯、麻黃湯時，只是微微取汗，是擔心身體虛弱的人，服藥後汗出不止。
至於陽明胃經，是津液匯聚的地方，邪熱侵入體內，津液很容易就往外發散，不僅陽氣原本就虛弱的人不可以過度發汗，就連陽氣原本就強盛的人也不可以過度發汗。所以陽明病很重視告誡說：陽明病屬於實證，如果發汗過多，也會變成大問題，太過度的發汗會導致陽氣在體內消散，津液耗竭，大便就會變硬。以前不了解陽氣消散是怎麼回事，不知道指的就是津液耗竭，也就是陽氣虛弱的另一種說法。