《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (42)
卷四·傷寒析疑 (42)
1. 問難
或問：乾嘔脅痛，小柴胡、十棗湯皆有之，一和解，一攻伐，何也？蓋小柴胡證，邪在半表半裡間，外有寒熱往來，內有乾嘔諸病，所以不可攻下，宜和解以散表裡之邪。十棗湯證，外無寒熱，其人漐漐汗出，此表已解也；但頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、乾嘔短氣者，邪熱內蓄，而有伏飲，是里未和也，與十棗湯以下熱逐飲。有表證而乾嘔脅痛者，乃柴胡湯證也；無表證而乾嘔脅痛者，即十棗湯證也。
（張兼善）
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。○陽明病，不吐不下，心煩者，與調胃承氣湯。
問：硬滿似重於心煩，何心煩可下，而硬滿不可下也？答：心下，正胸膈之間，而兼太陽。故硬滿為太陽、陽明之候，不可攻之；攻之利遂不止者，死。至於心煩一證，乃津液內耗，大率當調其胃，然尚有重傷津液之慮，若不由吐下所致，是津液未虧，反見心煩者，其為邪熱灼胃審矣。當用調胃承氣，夫復何疑！然曰與，亦是少少和胃以安津液之法，非下法也。
（喻嘉言）
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
門人問：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜於汗耶？答曰：前代之業醫者，皆極大聰明學問之人，故仲景書為中人以上舉一隅能以三隅反者設也。胃氣虛寒之人，外邪入之，必轉增其熱；胃熱故膀胱亦熱，氣化不行，小便因之不利；小便不利，而盡注於大腸，則為洞泄，即末條之下利清穀者是也。小便不利，乘胃熱而滲於脾，則四肢先見黃色，乃至遍身發黃而成谷疸者是也。
今手足濈然得汗，則脾中之濕熱行，而色黃谷疸之患可免；但汗從手足而出，水熱之氣未得遍泄於周身，不過少分大腸奔迫之勢，故不為洞泄，而為瘕泄耳。無病之人，小便不行，尚漬為他病，況傷寒證極赤極熱之小便，停蓄不行，能無此三種之變耶？一溯其源，而輕重自分矣。（喻嘉言）
陽明病，發熱汗出，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃。茵陳蒿湯主之。
問：白虎證亦身熱煩渴引飲，小便不利，何以不發黃？答曰：白虎證與發黃證相近，遍身汗出，此為熱越，白虎證也；頭面汗出，頸以下都無汗，發黃證也。又問：太陽病，一身盡痛，發熱，身如熏黃者，何也？答曰：此太陽中濕也。仲景云：傷寒發汗已，身目為黃；所以然者，以寒濕在裡，不解故也。（喻嘉言）
發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語，脈短者，死；脈自和者，不死。
門人問：亡陽而譫語，四逆湯可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不詳之仲景耶？蓋亡陽固必急回其陽，然邪傳陽明，胃熱之熾否，津液之竭否，里證之實否，俱不可知，設不辨悉，欲回其陽，先竭其陰，竟何益哉！此仲景不言方，乃其所以聖也。然得子此問，而仲景之妙義愈彰。（《尚論篇》）
白話文：
問難
有人問：乾嘔且脅肋疼痛，小柴胡湯和十棗湯都有治療，一個是和解，一個是攻伐，這是為什麼呢？因為小柴胡湯證，邪氣在半表半裡之間，外有時寒時熱，內有乾嘔等症狀，所以不能用攻下，應該用和解的方法來散表裡的邪氣。十棗湯證，外沒有寒熱，病人只是微微出汗，這是表證已經解了；但頭痛、心下痞塞硬滿、牽引脅肋疼痛、乾嘔氣短，這些是邪熱內蓄，而且有潛伏的痰飲，這是裡證沒有和諧，所以用十棗湯來瀉熱逐飲。有表證而乾嘔脅肋疼痛的，是柴胡湯證；沒有表證而乾嘔脅肋疼痛的，就是十棗湯證。
(張兼善)
陽明病，心下硬滿的，不能攻下。陽明病，不能嘔吐也不能腹瀉，而且心煩的，用調胃承氣湯。
有人問：硬滿好像比心煩嚴重，為什麼心煩可以用下法，而硬滿卻不能用呢？答：心下，是指胸膈之間，而且兼有太陽經的部位。所以硬滿是太陽和陽明經的症狀，不能攻下；如果攻下會導致腹瀉不止，這樣會死人的。至於心煩這個症狀，是因為津液內耗，大多應該調理腸胃，但仍有進一步損傷津液的可能。如果不是因為嘔吐或腹瀉導致的，而是津液沒有虧損，反而出現心煩的，這肯定是邪熱灼傷了腸胃。應當用調胃承氣湯，有什麼好懷疑的呢！但說「用」調胃承氣湯，也是稍稍和胃以安撫津液的方法，不是純粹的攻下。
（喻嘉言）
陽明病，如果感受寒邪，不能吃東西，小便不暢，手腳汗出濕黏，這是要形成堅硬的腫塊（固瘕）。必然是大便先硬後溏。之所以這樣，是因為胃中寒冷，水穀不能分開。
學生問：濕黏汗出是病好轉的現象，但手腳濕黏汗出，反而會形成固瘕，為什麼手腳不適合出汗呢？答：前代的醫生，都是非常聰明而且學識淵博的人，所以張仲景寫的書是為中等以上資質的人準備的，讓他們能舉一反三。胃氣虛寒的人，外邪入侵，一定會轉化成熱；胃熱導致膀胱也熱，氣化功能不行，小便因此不暢；小便不暢，會全部向下流注到大腸，就造成了腹瀉，也就是最後提到的「下利清穀」的症狀。小便不暢，藉著胃熱滲到脾，就會四肢先出現黃色，甚至遍身發黃，形成黃疸。
現在手腳濕黏出汗，是脾中的濕熱在運行，可以避免黃色和黃疸的發生；但汗水從手腳而出，水熱之氣沒有能遍布全身，只是稍稍減少了大腸的壓力，所以不會造成腹瀉，而是形成瘕泄而已。沒有生病的人，小便不暢，尚且會導致其他疾病，何況傷寒病小便極為赤熱，停滯不行的話，怎麼不會出現這三種變化呢？一旦追溯到病源，輕重自然就分清楚了。
（喻嘉言）
陽明病，發熱出汗，這是熱邪向外發散，不會導致發黃。但如果只是頭部出汗，身上沒有汗，汗到脖子就停止，而且小便不暢，口渴想喝水，這是瘀熱在裡，身體一定會發黃。應用茵陳蒿湯治療。
有人問：白虎湯證也有身熱、煩渴、想喝水、小便不利，為什麼不會發黃？答：白虎湯證和發黃的證狀相似，全身出汗，這是熱邪向外發散，是白虎湯證；如果頭面出汗，頸部以下都沒有汗，這是發黃的證狀。又問：太陽病，全身疼痛，發熱，身體像被煙熏成黃色一樣，是怎麼回事？答：這是太陽經感受了濕邪。仲景說：傷寒病發汗之後，身體和眼睛都變成黃色；之所以這樣，是因為寒濕在裡，沒有被解除的緣故。
(喻嘉言)
過度發汗，如果又再次發汗，會導致陽氣耗竭。出現胡言亂語，脈象短促的，會死；脈象能夠自己平和的，不會死。
學生問：陽氣耗竭而出現胡言亂語，可以用四逆湯嗎？答：仲景沒有說具體用什麼方子，而你卻想說，為什麼不仔細研究仲景的原文呢？陽氣耗竭固然要趕快回陽，但邪氣傳到陽明經，胃熱是否熾盛，津液是否耗竭，裡證是否實在，都無法知道，如果不能辨別清楚，想要回陽，卻先耗竭了陰液，有什麼用呢！這就是仲景沒有說具體用什麼方子的原因，這正是他的高明之處。但因為你問了這個問題，仲景的精妙之處就更顯著了。
（《尚論篇》）