《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (39)
卷四·傷寒析疑 (39)
1. 問難
於中復有最難用法一證，如太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，謂風多寒少也：風多則麻黃湯為不可用，寒少則桂枝湯又不能去寒，加以脈見微弱，其人胃中復無津液，是汗之固萬萬不可，欲不汗，其微寒終不外散，雖有桂枝二麻黃一之法，施於此證，尚不中窾。何者？桂枝二麻黃一，但可治熱多寒少，而不可治脈微弱故耳。
於是更改麻黃一為越婢一，示微發於不發之中。越婢者，不過麻黃、石膏二物，形容其發散之柔緩，較女婢尤為過之，正可勝微寒之任耳。所以然者，以石膏能解陽明之熱，熱解則津液復生，而不名無陽，此天然妙合之法，仲景之精義也。（喻嘉言）
傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。
或問：汗液，陰也，誤發而何以亡陽？方中所用諸藥，俱陽品也，又何以能益陰生液？答曰：汗液雖為陰，然實由陽化，故汗出而陽微。諸藥雖為陽，然生陽即所以安陰，陽氣聚則陰斂生津，陽氣散則陰擾耗津，陰陽相濟者吉，相悖者凶。○問：龍、蠣治水邪之品，何以復能治火邪？答曰：水邪侵擾於心下，用其澀以成淡滲之功，火邪擾亂於心中，用其澀以奏收攝之效。
蓋心陽被火邪迫而出亡，患在發越，不用芍藥之酸，恐其不足以扶陽，易以龍、蠣之澀，喜其足以收陽，陽不發越於軀外作汗，則復收於心內生液矣。心液既足，神復安矣。（魏荔彤）
此與少陰汗出之亡陽迥別。蓋少陰之亡陽，乃亡其陰中之陽，故用四逆輩，回其陽於腎中。此乃以火逼汗，亡其陽中之陽，故用安神之品，鎮其陽於心中。各有至理，不可易也。（徐靈胎）
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
問：既寒去欲解，不用藥可矣。必用小青龍何也？答：傷寒心下有水氣，咳而微喘，此水寒相搏，而傷其肺也。傷寒故發熱，水停心下故不渴，內水與外寒相得益彰矣。今服湯已，而渴，明是表藥之甘溫，克勝其外襲之寒，所以知證為欲解也。然尚未解者，外寒為內水所持，開解最難，故必更用小青龍以逐之，令其寒從外出，水從下出，斯一舉而開解無餘耳。不然，縱外寒漸散，其水氣之射肺中者，無由得出，異日能不為喘喝乎？（喻嘉言）
太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已，微除，其人發煩、目瞑，劇者必衄，衄乃解；所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。
問：衄家不可發汗，衄而已解，不用麻黃可也，何復用耶？答：衄家不可發汗者，乃不病之人，平素慣衄，及病傷寒，則不可發汗，所謂奪血者無汗。若強發其汗，徒動其血，如下厥上竭之類也。
白話文：
[問難]
有一種情況用藥最為棘手，比如太陽病，發熱怕冷，發熱多而怕冷少，說明風邪多而寒邪少。風邪多就不適合用麻黃湯，寒邪少用桂枝湯又不能驅寒。再加上脈象微弱，病人胃中又沒有津液，這種情況絕對不能發汗。如果不用發汗的方法，微弱的寒邪又始終無法散去。即使使用桂枝二麻黃一的方法，對於這種情況也不對症。為什麼呢？因為桂枝二麻黃一只能治療發熱多怕冷少的情況，而不能治療脈象微弱。
所以要將麻黃湯的用量改為越婢湯的用量，使其在不發汗中微微發散。越婢湯不過是麻黃、石膏兩味藥，形容它的發散作用柔和緩慢，比女婢還要柔和，正好能勝任驅散微弱寒邪的任務。之所以這樣用，是因為石膏能解除陽明經的熱，熱邪解除後津液就能恢復，而且也不會讓人覺得沒有陽氣。這是天然巧妙配合的方法，也是張仲景醫學的精髓。（喻嘉言）
傷寒，脈象浮，醫生用火攻的方法逼迫發汗，導致陽氣耗損，必然會出現驚狂、坐立不安的情況。這時應當用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯來治療。
有人問：汗液屬陰，誤發汗為什麼會導致陽氣耗損呢？方中所用的藥物都是屬陽的，為什麼又能滋陰生津呢？回答說：汗液雖然屬陰，但實際上是由陽氣化生的，所以出汗後陽氣會虛弱。這些藥物雖然屬陽，但是生發陽氣的目的也是為了安養陰液，陽氣聚合陰液就會斂藏並產生津液，陽氣發散陰液就會受到擾動而消耗津液。陰陽互相協調才會吉利，陰陽互相違逆就會凶險。又問：龍骨、牡蠣是治療水邪的藥物，為什麼又能治療火邪呢？回答說：水邪侵擾在心下，用它們的收澀作用來達到淡滲利水的效果；火邪擾亂在心中，用它們的收澀作用來達到收斂陽氣的效果。
這是因為心陽被火邪逼迫而耗損，問題在於陽氣外散，不用芍藥的酸味，是恐怕它不能扶助陽氣，改用龍骨、牡蠣的收澀之性，是看中它們能收斂陽氣。陽氣不從體表發散成汗，就會回歸到心內生出津液。心液充足了，神志自然也就安定了。（魏荔彤）
這種情況和少陰病出汗導致陽氣耗損的情況截然不同。少陰病的陽氣耗損是喪失了陰中的陽，所以要用四逆湯等藥來將陽氣回歸到腎中。這種情況是用火攻的方法逼迫發汗，耗損的是陽中的陽，所以要用安神的藥物，鎮住心中的陽氣。這兩種情況各有道理，不能混淆。（徐靈胎）
傷寒，心下有水氣，咳嗽氣喘，發熱不口渴。服藥後開始口渴，說明寒邪將要解除，這是好轉的跡象，要用小青龍湯來治療。
有人問：既然寒邪將要解除，不用藥也可以了，為什麼還要用小青龍湯呢？回答說：傷寒導致心下有水氣，咳嗽氣喘，這是水寒相搏，損傷了肺。傷寒所以發熱，水停留在心下所以不口渴，內水和外寒相互作用更加明顯。現在服藥後開始口渴，說明表藥的甘溫性質戰勝了外來的寒邪，所以知道病情將要好轉。但是還沒有完全好轉，是因為外寒被內水牽制，很難解除，所以必須要用小青龍湯來驅逐它，讓寒邪從體表發散出去，讓水邪從下排出，這樣就能一次性徹底解決問題。不然的話，即使外寒慢慢消散，那些停留在肺中的水邪也沒辦法排出，將來難道不會引起喘息咳嗽嗎？（喻嘉言）
太陽病，脈象浮而緊，沒有汗，發熱，身體疼痛，八九天都沒有好轉，表證仍然存在，這時應該要發汗。服藥後稍微有所緩解，病人開始煩躁、眼睛發黑，嚴重者會流鼻血，流鼻血後就會好轉，這是因為體內陽氣太盛的原因。要用麻黃湯來治療。
有人問：流鼻血的人不應該發汗，現在流鼻血已經好轉了，不用麻黃湯也可以了，為什麼還要用呢？回答說：流鼻血的人不應該發汗，是指那些平時習慣性流鼻血的人，如果得了傷寒，就不能發汗，因為所謂“奪血者無汗”。如果強行發汗，只會導致出血，就像下部虛寒而上部熱的症狀一樣。