《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (38)
卷四·傷寒析疑 (38)
1. 問難
發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。
問：相傳仲景全方止得一百一十二道，因有新加一湯，故名為一百一十三方，其說然歟？答曰：此後人之囈語也。仲景意中，明明桂枝湯不欲與人參並用，以桂枝能解肌表之邪、人參反固肌表之邪故也。然在誤汗誤下以後，表裡差錯，正氣虛微，餘邪不解，則有不得不用之證。
如上篇太陽病外證未除，而數下之，遂協熱而利，心下痞硬，表裡不解，用桂枝理中湯，乃革去理中之名，但曰桂枝人參湯者，即此意也。人參尚主半表，故曰新加。理中則全不主表，故革其名。凡此皆仲景精微之蘊也。然桂枝人參湯中去芍藥者，以誤下而邪入於陰，芍藥主陰，不能散陽邪也。
桂枝新加湯中倍芍藥者，以誤汗而陽虛邪湊，恐陽孤無偶，用芍藥以和之，俾不至散亂也。故用法必識立法之意，斯用之各當矣。（喻嘉言）
此條喻注，謂在表寒邪未盡，何其謬乎？桂枝人參之固表，芍藥之酸收，無一為治表之品，仲師不若是之戇也。或謂喻意以為三者皆治其里，而表自解；然究未明此證系營血自生之寒，凝聚為害，故為含糊影響之說而已。苟明乎薑、桂、芍藥之用，為陽藥入營陰，而以人參大力者負之而趨，則不必支離其語，而大白矣。通則不痛，痛則不通，今痛則陰凝而不通也。
在表為浮，在裡為沉，今沉而不浮，則非在表之邪未盡也。陽為數為浮，陰為遲為沉，今陽凝則沉遲兼見，是必不可以表言也。不明此證身疼痛、脈沉遲之義而遵用仲師之方猶可也，苟信喻注在表寒邪未盡之言，而復發其汗，則誤人多矣。（魏荔彤）
發汗後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。
問：發汗後，桂枝既不可行，麻黃可行耶？無大熱，石膏可行耶？義不可知也。答：治傷寒先分營衛受邪，桂枝、麻黃二湯，一彼一此，劃然中分，果真為麻黃湯證，斷無混用桂枝之理。故發汗以後，得汗而熱少除，但喘尚未除者，更與麻杏石甘湯治之則愈。
此中頗有奧義，蓋太陽之邪雖從汗解，其熱邪襲入肺中者，無由得解，所以熱雖少止，喘仍不止，故用麻黃髮肺邪，杏仁下肺氣，甘草緩肺急，石膏清肺熱，即以治足太陽膀胱經藥，通治手太陰肺經，為天造地設之良法也。倘更誤行桂枝，能不壅塞肺氣，而吐癰膿乎？（喻嘉言）
太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
問：脈微弱者，此無陽也，不可發汗；方中桂枝、麻黃、石膏、生薑，能不發汗耶？答：太陽病，風傷衛則用桂枝湯解肌，寒傷營則用麻黃湯發汗，風寒兩傷營衛，而加煩躁，則用大青龍湯峻發其汗，此定法也。
白話文：
[問難]
發汗之後，身體疼痛，脈象沉而遲緩的，應該使用桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩的新加湯來治療。
有人問：相傳張仲景的全部處方只有一百一十二個，因為有一個新加的處方，所以才被稱為一百一十三個處方，這種說法正確嗎？回答說：這是後人胡言亂語。張仲景的意思很明確，桂枝湯不應該和人參一起使用，因為桂枝可以解除肌表的邪氣，而人參反而會固住肌表的邪氣。但是在錯誤地發汗或瀉下後，造成表裡不協調，正氣虛弱，殘餘的邪氣沒有解除，就有了不得不使用人參的證候。
例如之前提到的太陽病，外在的證狀還沒解除，卻多次瀉下，於是協熱而導致腹瀉，心下痞悶堅硬，表裡之邪都沒有解決，就用桂枝理中湯來治療，而去掉理中的名稱，只稱桂枝人參湯，就是這個意思。人參主要作用於半表，所以稱為新加。理中湯則完全不主治表證，所以去掉這個名稱。這些都是仲景醫術精微之處。然而桂枝人參湯中去掉芍藥的原因，是因為誤用瀉法導致邪氣進入陰分，而芍藥主要作用於陰分，不能疏散陽邪。
桂枝新加湯中加倍芍藥的原因，是因為誤用發汗法導致陽氣虛弱邪氣侵入，擔心陽氣孤立無助，所以用芍藥來調和，使陽氣不至於散亂。因此，使用藥方必須了解立法者的用意，這樣使用起來才能恰當。（喻嘉言的解釋）
喻嘉言的解釋認為是在表寒邪還沒完全解除，這實在是太荒謬了。桂枝人參的固表作用，芍藥的酸收作用，沒有一樣是治療表證的藥物，仲景老師不會這麼糊塗的。或者有人認為喻嘉言的意思是說這三種藥都治療裡面的病，表證自然就會解除；然而終究沒有明白此證是營血自己產生的寒氣，凝聚成害，所以這種說法含糊不清，影響視聽。如果明白薑、桂、芍藥的作用，是將陽藥引入營陰，然後用人參強大的藥力引導它們向前，就不必說得這麼支離破碎，就可以徹底明白了。如果氣血通暢就不會疼痛，疼痛就是因為氣血不通，現在的疼痛是因為陰氣凝聚而不通暢。
病在表會表現為脈浮，在裡則表現為脈沉，現在脈象沉而不浮，就不是表邪沒有解除了。陽氣旺盛時脈象會數而浮，陰氣旺盛時脈象會遲而沉，現在陽氣凝滯，脈象就表現為沉遲，這一定不能用表證來解釋。不了解此證身體疼痛、脈象沉遲的含義，而只是遵照仲景老師的藥方使用還可以，如果相信喻嘉言的解釋，認為是表寒沒有解除，而再次使用發汗的方法，那就誤人太多了。（魏荔彤的解釋）
發汗之後，不可以再使用桂枝湯。如果發汗後出現喘，但沒有明顯發熱的，可以使用麻黃杏仁甘草石膏湯來治療。
有人問：發汗後，桂枝既然不能使用，麻黃就可以使用嗎？沒有明顯發熱，石膏就可以使用嗎？這其中的道理實在難以理解。回答說：治療傷寒要先分清楚邪氣侵犯的是營分還是衛分，桂枝湯和麻黃湯，一個主治衛分，一個主治營分，兩者界限分明，如果確實是麻黃湯證，絕對不會和桂枝湯混用。所以發汗之後，出了汗，熱稍微退了，但喘還沒有解除的，再使用麻杏石甘湯來治療就可以痊癒。
這裡面有很深的道理，太陽的邪氣雖然可以通過發汗解除，但侵入肺部的熱邪，卻無法通過發汗解除，所以熱雖然稍微退了，喘卻沒有停止，所以用麻黃來發散肺部的邪氣，用杏仁來降肺氣，用甘草來緩解肺部的急迫，用石膏來清除肺部的熱邪，這原本是用於治療足太陽膀胱經的藥物，卻可以通治手太陰肺經，這是天造地設的良方。如果再錯誤地使用桂枝湯，難道不會阻塞肺氣，導致肺部出現膿腫嗎？（喻嘉言的解釋）
太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈象微弱的，這是陽氣虛弱的表現，不可以發汗，應該使用桂枝二越婢一湯來治療。
有人問：脈象微弱，這是陽氣虛弱的表現，不可以用發汗的方法；但是方劑中的桂枝、麻黃、石膏、生薑，難道不會發汗嗎？回答說：太陽病，如果是風邪侵犯衛分，就用桂枝湯來解肌；如果是寒邪侵犯營分，就用麻黃湯來發汗；如果是風寒兩邪同時侵犯營衛，而且伴有煩躁，就用大青龍湯來峻猛地發汗，這是固定的法則。