《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (37)
卷四·傷寒析疑 (37)
1. 問難
太陽病，發汗後，大汗出、胃中干、躁煩不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
或問：渴用白虎湯宜也，其用五苓散走津夜，何哉？答曰：白虎之治渴，為燥氣設也，胃火爍肺之故；五苓之治渴，為濕氣設也，陽水侮心之故。凡水津不能四布者，心火必不肯下行也，別在口雖干而舌不燥。（程郊倩）
胃中干而欲飲，此無水也，與水則愈。小便不利而欲飲，此蓄水也，利水則愈。同一渴而治法不同，蓋由渴之象及渴之餘證，亦各不同也。（《傷寒類方》）
傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。○太陽證，外病未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。
或問：大柴胡湯，瀉也；桂枝人參湯，補也；何為皆治下利、心下痞硬？曰：此非裡熱，乃下之早，因作痞。裡虛協熱而利，表又不解，故與桂枝人參湯和里解表。若夫傷寒發熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，表和而里病也；以心下痞硬，故為實，當以大柴胡下之。二者心下痞硬雖同，而虛實之證有別，故用藥有攻補之異。
○又問：大柴胡若內煩裡實者，固宜用也；其嘔而下利者亦用之，何也？夫治病節目，虛實二者而已。裡虛者雖便難而勿攻，裡實者雖吐利而可下。《經》曰：汗多則便難脈遲，尚未可攻，以遲為不足，即裡氣未實故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡軟為裡虛；嘔吐而下利，心下痞硬，為裡實也，下之當然。
況太陽病過經十餘日，及二三日下之，後四五日柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。二節病證雖有參差，其裡實同一機也。皆與大柴胡者，宜也。（張兼善）
問：此理中加桂枝也。設遇此證，解表用桂枝可也，協熱利而用理中，人所不敢，仲景神明，必有妙義歟？答：太陽經表邪未解而誤下，以致協熱而利，心下痞硬，設腹中利止，則里邪可從里解，乃利下不止，是里邪漫無解期也。設胸中結開，則表邪可從表解，乃心下痞硬，是表邪漫無解期也。
此際欲解表裡之邪，全藉中氣為敷布，夫既上下交徵不已，中氣且有立斷之勢，其能解邪開結乎？故舍桂枝人參湯無他法也。若以協熱之故，更清其熱，斯殆矣。余每用此法，病者得藥，腹中即響若雷奔，頃之痞硬開，下利止，捷於反掌。可見握樞而運，真無為之上理矣。按瀉心湯中治痞硬下利，用甘草乾薑、人參各有其義，從未有用術之法也。
此因下利不止，恐其人五臟氣絕於內，不得已而用術，故不曰桂枝理中湯，而更其名曰桂枝人參湯，豈非謂表邪未盡，不可用術立法耶？（喻嘉言）
白話文：
[問難]
太陽病發汗後，如果大量出汗、胃裡乾燥、煩躁難眠，想喝水的話，可以少量給他喝，讓胃氣調和就會好轉。如果出現脈搏浮、小便不順暢、稍微發熱、口渴的狀況，就用五苓散治療。
有人問：口渴應該用白虎湯才對，為什麼這裡卻用五苓散來疏通體內水液呢？回答說：白虎湯治療的口渴，是針對身體燥熱引起的，是因為胃火太旺灼傷肺部所造成的；而五苓散治療的口渴，則是針對體內濕氣過重引起的，是由於水液運行不暢影響到心臟的緣故。一般來說，體內水液無法正常輸布，心火就無法往下運行，所以雖然口乾但舌頭並不乾燥。（程郊倩的觀點）
胃裡乾燥想喝水，這是因為身體缺少水分，給水喝就會好轉。小便不順暢又想喝水，這是因為體內有水液積滯，利尿就會好轉。同樣都是口渴，治療方法卻不一樣，是因為口渴的症狀以及伴隨的其他症狀都各有不同。（《傷寒類方》的觀點）
傷寒發熱，出汗後熱還沒退，胸口覺得悶脹、嘔吐、又拉肚子，就用大柴胡湯治療。太陽病，外在的病邪還沒解除，就多次使用瀉下藥，導致邪熱與腸道內的氣機相互勾結而引起腹瀉，腹瀉不止，胸口悶脹，表裡之邪都無法解除，就用桂枝人參湯治療。
有人問：大柴胡湯是瀉藥，桂枝人參湯是補藥，為什麼都能治療腹瀉、胸口悶脹呢？回答說：這裡的腹瀉並不是體內有熱，而是因為過早使用瀉下藥，導致腸胃功能紊亂而出現痞塞。如果因為體虛而讓邪熱與腸道氣機結合而腹瀉，而且表邪也沒解，就要用桂枝人參湯來調和裡氣並解除表邪。至於傷寒發熱、出汗後熱還沒退、胸口悶脹、嘔吐、又拉肚子，是表邪已經和解但體內有病，由於胸口悶脹，所以屬於實證，應該用大柴胡湯來瀉下。這兩種情況雖然都有胸口悶脹，但是虛實的證候不同，所以用藥才會有所區別，一個用攻，一個用補。
又有人問：大柴胡湯如果用在體內煩熱、裡實的狀況，確實很適合；但如果出現嘔吐又拉肚子的情況也用它，這是為什麼呢？治療疾病的原則，不外乎虛和實兩種情況。體內虛弱，即使排便困難也不能用瀉藥；體內有實邪，即使嘔吐腹瀉也可以用瀉藥。《經》上說：如果出汗過多導致大便困難、脈搏遲緩，這時還不能用瀉藥，因為脈搏遲緩代表體內氣虛，也就是裡氣還不夠充實。這裡用大柴胡湯治療的原因是，凡是出現嘔吐、腹瀉、肚子柔軟的情況，都屬於體內虛弱；而如果嘔吐腹瀉的同時，胸口感到悶脹，就屬於裡實，這時就可以使用瀉下藥。
況且太陽病經過十多天，或是兩三天就使用了瀉下藥，之後四五天柴胡證仍然存在，就要先用小柴胡湯；如果嘔吐不止，胸口急迫不適、煩躁不安，表示病情還沒完全解除，就要用大柴胡湯來瀉下，這樣就能治好。這兩種情況雖然發病的經過有些不同，但是裡實的病機是相同的。都用大柴胡湯的原因，是很合理的。（張兼善的觀點）
有人問：這個桂枝人參湯是在理中湯的基礎上加上桂枝。如果遇到這種病證，用桂枝解表是可以的，但因為有邪熱而腹瀉就用理中湯，一般人都不敢這麼做，仲景先生的用藥必定有其奧妙之處吧？回答說：太陽經的表邪還沒解除就誤用了瀉下藥，導致邪熱與腸道氣機相互勾結引起腹瀉，胸口悶脹。假設腹瀉停止了，裡邪就可以從內部解決，但現在腹瀉不止，表示裡邪還沒有解除的跡象。假設胸中的結氣疏散了，表邪就可以從外部解決，但現在胸口還是悶脹，表示表邪也沒有解除的跡象。
這種時候，要想解除表裡之邪，完全要依靠中氣來輸布藥力，如果上下交相攻伐不停，中氣又瀕臨衰竭，如何能夠解除邪氣開通阻塞呢？所以，除了用桂枝人參湯之外沒有其他辦法。如果因為有邪熱就用寒涼藥來清熱，那就危險了。我每次使用這個方法，病人服藥後，肚子裡立刻像打雷一樣響，很快胸口悶脹就消散了，腹瀉也止住了，效果非常快。可見抓住樞機來運轉，才是無為而治的上等道理。考察瀉心湯治療胸口悶脹、腹瀉的用藥，雖然使用了甘草、乾薑、人參，各有各的用意，但從來沒有用白朮的。
這是因為腹瀉不止，恐怕病人五臟的氣都要耗盡，不得已才用白朮，所以不叫桂枝理中湯，而改名為桂枝人參湯，難道不是說表邪還沒解除，所以不能用白朮來立法嗎？（喻嘉言的觀點）