《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (36)
卷四·傷寒析疑 (36)
1. 問難
故得澀、弱、弦、微之脈者，其人氣血精津未病先虧，小病且難勝，況能勝傳經之熱病哉！尊問疑陽病見陰脈亦有愈者，茲正大徹之關，但所引病人苦發熱一段，此不過驗病之法耳。謂病人苦發熱身體疼，到診脈時其人安臥，則不見有發熱身疼之苦矣。加以脈沉而遲，表邪又未入里，其從外解無疑。
所以知其瘥耳。（喻嘉言）
脈雙弦而遲者，必心下硬也。脈大而緊者，陽中有陰也。可下之，宜大承氣湯。
問：設遇此證，果可下否？答：脈雙弦而遲，謂左右皆然，乃陰寒內凝，所以心下必硬，其脈其證，必因誤下，邪未盡退，而反致其虛寒也。《論》云：脈雙弦者，寒也。皆大下後虛脈。所以於結胸條論脈，謂太陽病脈浮而動數，醫反下之，動數變遲，一以誤下，而脈變雙弦，一以誤下，而脈變遲，可互證也。
結胸條以其人邪結在胸，不得已用大陷胸湯，滌去胸間之邪，則與用大承氣湯峻攻腸中之結者懸矣。然且謂脈浮大者不可下，下之則死，是並陷胸湯亦不可用也。垂戒甚明。雙弦脈即欲用下，當仿用溫藥下之之例，今反謂宜大承氣湯下之者何耶？至於脈大而緊者，陽中有陰，明謂傷風有寒，屬大青龍湯證，其不可下更明矣。
兩段之文，迥不相蒙，叔和匯湊一處，指為可下之證，貽誤千載，誠斯道之厄也！（喻嘉言）
脈來緩，時一止復來者，名曰結。脈來數，時一止復來者，名曰促。陽盛則促，陰盛則結。此皆病脈。
問：此之結促，與桂枝去芍藥加附子之促，炙甘草湯之結，何處分別？曰：促結則同，而脈勢之盛衰自異。彼之促者疲於奔而自憩，彼之結者不能前而代替，總非關於前途之阻也。此處之結促，曰陽盛陰盛；彼處之結促，是陽虛陰虛。此處曰病脈，彼處曰脈病。二脈雖有盛衰之別，然漸退則吉，漸進則凶，一也。（《傷寒分經》）
脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，微反在上，澀反在下，微則陽氣不足，澀則無血，陽氣反微，中風汗出，而反躁煩，澀則無血，厥而且寒，陽微發汗，躁不得眠。
問：此一節有闕文否？答：叔和以濡、弱、微、澀之脈見，為陽氣與陰血兩虛，分類於《不可汗》、《不可下》二編之首，推其所以不可汗、下之故，豈非以陽證陰脈乎？而陽證陰脈，大率歸重在陽微一邊。觀下文雲陽微發汗，躁不得眠；又云陽微不可下，下之則心下痞硬，瘥可睹矣。
其中風汗出而反躁煩一語，最為扼要。見無汗之躁煩，用大青龍湯不對，且有亡陽之變，況於有汗之躁煩，其亡陽直在轉盼間，此即用真武湯尚恐不及，何可更汗更下乎？本非闕文，但叔和未會仲景之意，類此不一而足，反覺重複纏擾，而令讀者茫然耳。（喻嘉言）
白話文：
[問難]
所以，如果診到脈象是澀、弱、弦、微的，這個人往往在生病之前，氣血精津就已經虧虛了。即使是小病，也很難承受，更何況是傳經的熱病呢！您問，明明是陽病，卻診到陰脈，也有治癒的例子，這正是關鍵所在。但您所引用的病人發燒的例子，只不過是用來驗證病情的方法而已。比如病人說發燒、身體疼，但診脈時，病人卻安靜地躺著，看不到有發燒、身體疼的樣子。再加上脈象沉而遲，表邪又沒有進入體內，那麼從體表解除病邪，這是毫無疑問的。這就是判斷病人會痊癒的原因。（喻嘉言）
如果脈象雙弦而遲，一定是心下有硬塊。如果脈象大而緊，則是陽中有陰的表現，可以用瀉下的方法治療，應該使用大承氣湯。
問：如果遇到這種情況，真的可以瀉下嗎？答：脈象雙弦而遲，是指兩手脈象都是這樣，是陰寒之氣在體內凝聚，所以心下一定會有硬塊。這種脈象和症狀，必定是誤用瀉下藥造成的，病邪沒有完全退去，反而導致虛寒。書中說：「脈象雙弦，是寒邪的表現。」這些都是大瀉之後出現的虛弱脈象。所以在結胸篇中討論脈象時，說太陽病脈浮而動數，醫生反而用瀉下藥，動數就會變成遲脈，一個是因為誤用瀉下藥，脈象變成了雙弦，一個是因為誤用瀉下藥，脈象變成了遲脈，這兩者可以互相印證。
結胸篇說，因為病邪結在胸部，迫不得已使用大陷胸湯，清除胸間的病邪。這和使用大承氣湯猛烈攻瀉腸道中的積滯，是有很大區別的。即使這樣，書中也說，脈象浮大的，不能用瀉下藥，用了就會死，這表明即使是陷胸湯也不能用，告誡非常明確。如果脈象是雙弦的，即使要用瀉下藥，也應該模仿使用溫藥瀉下的例子，現在反而說可以用大承氣湯瀉下，這是為什麼呢？至於脈象大而緊的，是陽中有陰的表現，明顯說明是傷風受寒，屬於大青龍湯證，更不能用瀉下藥了。
這兩段文字，意思完全不同，叔和卻把他們放在一起，認為是可以使用瀉下的情況，這誤導了後世千年，真是醫學道路上的災難啊！（喻嘉言）
脈象來得緩慢，時不時會停一下再繼續跳動，這種脈象叫做結脈。脈象跳動很快，時不時會停一下再繼續跳動，這種脈象叫做促脈。陽氣過盛就會出現促脈，陰氣過盛就會出現結脈，這些都是病態的脈象。
問：這種結脈和促脈，與桂枝去芍藥加附子湯的促脈、炙甘草湯的結脈，有什麼區別呢？答：結脈和促脈這兩種脈象的性質相同，但脈勢的盛衰不同。那裡的促脈是因為奔波勞累而自行停頓休息，那裡的結脈是因為氣血運行不暢而代替停頓，總之與前途是否阻塞無關。這裡說的結脈和促脈，是陽氣過盛和陰氣過盛的表現；那裡說的結脈和促脈，是陽氣虛弱和陰氣虛弱的表現。這裡說的是病脈，那裡說的是脈病。雖然這兩種脈象有盛衰的差別，但如果逐漸減退就是吉兆，如果逐漸加重就是凶兆，道理是一樣的。（《傷寒分經》）
脈象柔軟而無力，脈弱的表現反而出現在關脈部位，脈濡的表現反而出現在寸脈部位，脈微的表現反而出現在上部，脈澀的表現反而出現在下部。脈微表示陽氣不足，脈澀表示血不足，陽氣如果出現虛微，會出現中風汗出，反而躁動煩悶。脈澀表示血不足，會出現四肢厥冷而且怕冷，陽氣虛微還發汗，會躁動難以入睡。
問：這一節文字有缺失嗎？答：叔和認為出現濡、弱、微、澀這些脈象，是陽氣和陰血兩虛的表現，把它們歸類在《不可發汗》、《不可瀉下》這兩篇的首位，推斷出不能發汗和瀉下的原因，難道不是因為這是陽證出現了陰脈嗎？而陽證出現陰脈，大多是偏重在陽氣虛微的一邊。看下面的文字說，陽氣虛微還發汗，會躁動難以入睡，又說陽氣虛微不能瀉下，瀉下就會心下痞硬，癒後情況可以預見。
其中「中風汗出而反躁煩」這句話最為重要。看到沒有汗的躁煩，用大青龍湯就不對，而且會有亡陽的變化，更何況是出現有汗的躁煩，亡陽幾乎就在轉眼之間。這種情況即使使用真武湯恐怕都來不及，怎麼能再發汗或瀉下呢？這節文字並非缺失，只是叔和沒有領會張仲景的意思，像這樣的情況還有很多，反而覺得重複纏繞，讓讀者感到茫然。（喻嘉言）