《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (32)
卷四·傷寒析疑 (32)
1. 會通
（魏荔彤）
按：風寒之邪，傳至少陽，起先不渴，里證未具也。及服柴胡湯而渴反加，則邪歸陽明之府，斷乎無疑。不言治法，而曰以法治之者，正以外證未罷，當用本湯去半夏加栝蔞法；里多外少，當用大柴胡法；若全入里，則用小承氣法，庶近病情。（周禹載）
傷寒，噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之則愈。
愚按腹滿固里證具，而噦則外邪未盡也。乃仲景竟云：視其前後何部不利，利之愈。豈聖人置表證不問耶？如利前謂五苓散，利後有大柴胡，則桂枝柴胡解外者也。若竟以承氣為解，大失仲景兩解立言之旨。（周禹載）
傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，則煩而悸。
此處云屬胃，胃虛故也。和胃不曾出方。然玩胃不和則煩而悸，當是小建中湯。以下有二、三日心中悸而煩者，小建中湯主之之條也。（程郊倩）
少陽少血，雖有表證，不可發汗。發汗則津液越出，相火燥，必胃實而譫語，當與柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃氣因和。若加煩躁，則為承氣證矣。（柯韻伯）
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
欲吐不吐，心煩，腎氣上逆之徵也。自利而渴，加以口燥舌乾，引水自救，似乎熱證之形，然腎熱則水道黃赤；若小便色白，又非腎熱，乃下焦虛寒，不能制水，仍當從事溫法。不可誤認為熱，而輕投寒下也。（喻嘉言）
病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。
亡陽者，虛陽不歸其原，皆由少陰不藏所致。故上焦從火化而咽痛嘔吐，下焦從陰虛而下利不止也。宜八味腎氣丸主之。（柯韻伯）
當用溫經散寒之法，不言可知。（喻嘉言）
少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。
當急行溫法，又可見矣。（喻嘉言）
厥而脈緊，不可發汗，發汗則聲亂、咽嘶、舌萎、聲不得前。
以上四條，皆少陰經虛寒壞證也。仲景俱不出方。詳少陰病欲吐不吐一條，宜真武湯。病人脈陰陽俱緊一條，宜附子湯加桔梗、赤石脂。少陰病脈微一條，宜白通加人尿、豬膽汁。此條厥而脈緊，則當用四逆湯溫之。反誤發汗，致聲亂、咽嘶、舌萎，不可救矣。（張路玉）
少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。
宜當歸四逆，和營透表，兼疏利膀胱為合法也。（張路玉）
少陰病，便膿血者，可刺。
若不用刺法，當從事白頭翁湯；設更兼咽乾，心煩不得臥，又須黃連阿膠湯為合法耳。（張路玉）
白話文：
會通
（魏荔彤）
我認為：風寒的邪氣傳到少陽經時，初期不會口渴，這表示裡面的病症還沒完全形成。等到服用柴胡湯後反而更渴，那肯定是邪氣進入陽明腑，這點是毫無疑問的。這裡沒有直接說明治療方法，而是說要「依法治療」，意思是要根據病情的不同階段來選擇用藥。如果外證還沒完全消除，就應該用原來的柴胡湯，去掉半夏，加上栝蔞；如果裡證比較多，外證比較少，就應該用大柴胡湯；如果邪氣完全進入裡面了，就應該用小承氣湯，這樣才比較符合病情。 （周禹載）
傷寒病，病人打嗝而且肚子脹滿，要觀察病人的前後情況，判斷是哪個部位不通暢，疏通它就會好。
我認為，肚子脹滿固然是裡證的表現，但是打嗝則說明外邪還沒有完全消除。可是張仲景卻直接說：「觀察病人哪個部位不通暢，疏通它就會好。」難道聖人可以不考慮外證了嗎？如果疏通前面指的是用五苓散，疏通後面則用大柴胡湯，那麼這兩種方子都具有桂枝、柴胡等藥，可以同時解除外證啊。如果直接用承氣湯來疏通，那就大大失去了仲景同時兼顧表裡病證的用意。（周禹載）
傷寒病，脈象呈現弦細，而且頭痛發熱，這是屬於少陽證。少陽證不能用發汗的方法治療，如果發汗就會出現胡言亂語的現象，這表示邪氣進入了胃。如果胃氣調和就會好，如果胃氣不調和，就會出現煩躁和心悸。
這裡說「屬於胃」，是因為胃虛的緣故。調和胃氣這裡沒有直接開出藥方。但是仔細揣摩「胃不調和就會煩躁和心悸」這句話，應該是用小建中湯。因為後面有提到「病二、三天，出現心悸和煩躁，可以用小建中湯來治療」的條文。（程郊倩）
少陽經的氣血不足，即使有外證也不能用發汗的方法治療。如果發汗，就會導致體內的津液外洩，相火變得燥熱，必定會導致胃氣壅盛而出現胡言亂語，應該用柴胡湯來調和。上焦疏通了，津液才能夠往下行，胃氣自然就調和了。如果出現煩躁不安，那就是承氣湯證了。（柯韻伯）
少陰病，想吐卻吐不出來，心煩，只想睡覺，過了五六天後自己拉肚子而且口渴，這也是少陰證，因為身體虛弱所以想喝水來補充水分。如果小便顏色是白的，那就是少陰病的典型症狀；小便白表示下焦虛寒，不能控制水分，所以導致小便顏色是白的。
想吐卻吐不出來，心煩，這是腎氣上逆的表現。自己拉肚子而且口渴，再加上口乾舌燥，想喝水來補充水分，看起來像是熱證的樣子，但是腎熱的話小便顏色會是黃赤的；如果小便顏色是白的，那就不是腎熱，而是下焦虛寒，不能控制水分，仍然要用溫補的方法治療。不可以誤認為是熱證，而輕易使用寒涼瀉下的藥。（喻嘉言）
病人脈象陰陽都呈現緊的狀態，反而出汗，這是陽氣亡失的表現。這是屬於少陰證，按理應該會出現咽喉痛而且又吐又拉的情況。
陽氣亡失，是因為虛弱的陽氣不能歸回本位，都是因為少陰經沒有好好收藏所造成的。因此上焦會出現化火的咽喉痛和嘔吐，下焦會因為陰虛而導致腹瀉不止。應該用八味腎氣丸來治療。（柯韻伯）
這裡應該用溫經散寒的方法，不用說大家也應該知道。（喻嘉言）
少陰病，脈象微弱，不能用發汗的方法治療，因為這是陽氣亡失的表現。陽氣已經虛弱，如果尺脈又呈現虛弱澀滯的狀態，那就更不能用瀉下的方法治療了。
這裡應該趕快使用溫補的方法，這也是顯而易見的。（喻嘉言）
出現手腳冰冷，而且脈象緊實，不能用發汗的方法治療，如果發汗，就會出現聲音嘶啞、喉嚨乾啞、舌頭萎縮、聲音發不出來等症狀。
以上四條都是少陰經虛寒的壞證。張仲景都沒有明確說明用什麼藥方。仔細思考少陰病「想吐卻吐不出來」這條，應該用真武湯來治療。病人「脈象陰陽都呈現緊」這條，應該用附子湯加上桔梗、赤石脂來治療。少陰病「脈象微弱」這條，應該用白通湯加上人尿、豬膽汁來治療。這條「手腳冰冷而且脈象緊實」，則應該用四逆湯來溫補。如果錯誤地使用發汗的方法，導致聲音嘶啞、喉嚨乾啞、舌頭萎縮，那就無法救治了。（張路玉）
少陰病，病了八九天，全身手腳都發熱，這是因為熱在膀胱，一定會出現便血。
應該用當歸四逆湯，調和營衛、疏散表邪，同時疏通膀胱，才是合適的治療方法。（張路玉）
少陰病，大便出現膿血，可以使用針刺療法。
如果不用針刺療法，應該使用白頭翁湯；如果還伴隨喉嚨乾燥、心煩難以入睡的症狀，還必須使用黃連阿膠湯才是合適的治療方法。（張路玉）