《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (31)
卷四·傷寒析疑 (31)
1. 會通
陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
此證乃正虛邪實，雜合水濕痰飲以成其硬滿。仲師不出方，在人臨時審諦而已。察其寒熱虛實，宜於瀉心諸方中求治法，不於承氣諸方中求治法也。（魏荔彤）
食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
此條諸注未合。喻謂得湯轉劇，屬太陽，謬矣。程謂仍與吳茱萸，亦膠柱之見也。主治者見茲上熱下寒之證，則有黃連炒吳萸、生薑易乾薑一法，為溫中而不僭上，或熱因寒用，以豬膽為引，如用於理中湯之法，或亦有當乎？（魏荔彤）
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。
此遲乃兼澀之遲，非沉遲之遲。謂之虛而兼濕熱則可，謂之虛寒則不可。治以除濕培土為君，清熱消疸為臣佐，斯得仲師心法也。（魏荔彤）
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
陽明氣血俱多，故多汗。其人久虛，故反無汗。此又當益津液，和營衛，使陰陽自和，而汗出也。（柯韻伯）
此胃熱協寒邪鬱於皮膚之證。言久虛者，明其所以不能透表之故，宜用桂枝二越脾一湯，非謂當用補也。（《傷寒纘論》）
按：此條論，仲景無治法。常器之云：可用桂枝加黃耆湯。郭雍云：宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯皆太陽經藥，今系陽明無汗證，仍宜用葛根湯主之。（汪琥）
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。○脈浮發熱，口鼻乾燥能食者，則衄。
二條但言病機，不及脈法，治宜桃仁承氣、犀角地黃輩。（柯韻伯）
愚按邪入血分，熱甚於經，故欲漱水；未入於府，故不欲咽。使此時以葛根湯汗之，不亦可以奪汗而無血乎？（周禹載）
脈浮發熱，則在經而不在裡；口鼻乾燥，陽明經熱熾矣。能食為風邪，風性上行，所以衄也。宜治以黃芩、芍藥輩。（程扶生）
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也。以法治之。
喻氏因仲師不出方，更為之說，言用五苓、白虎等湯，貽害不淺。不知仲師所謂屬陽明者，乃言服小柴胡湯，非治少陽、陽明不對也。乃服後，少陽、陽明之證雖可愈，而陽明之津液未必遽復，所以用小柴胡本有加減之法，立此令人勿惑於一渴而漫議小柴胡有誤，終是顧慮陽明之津液，未能盡善所致耳。
苟知此渴系胃中津亡之故，則用小柴胡湯時，已如法矣，何必又言以法治之乎？仲師所言以法者，豈有他法！試觀小柴胡湯下，原有加減之法，明言若渴者，去半夏加人參、栝蔞根，則是《經》文本有成憲，諸注自不留心，而謬為自用。胃中津亡則渴，五苓用之，津益亡。胃中燥氣作渴，迥非實熱可比，白虎用之，虛且寒矣。
白話文：
會通
陽明病，如果出現心下部位脹硬滿悶的情況，千萬不能用攻下的方法治療。如果強行攻下，導致腹瀉不止，就會有生命危險；如果腹瀉能自行停止，病才能好轉。
這種情況是正氣虛弱而邪氣旺盛，還夾雜著水濕、痰飲等病邪，共同導致了心下脹硬滿悶。張仲景沒有開具具體的方子，是要醫生根據當時情況仔細辨別。要觀察病人的寒熱虛實情況，從治療心下痞滿的方劑中尋找治療方法，而不是從承氣湯等攻下藥中尋求治療方法。(魏荔彤)
如果病人吃完東西就想吐，這是陽明病的表現，可以用吳茱萸湯來治療。如果喝了吳茱萸湯後，嘔吐反而更加嚴重，那就是上焦的問題了。
這條條文的各種注釋都不太符合經文原意。有人認為喝了吳茱萸湯後病情加重是太陽病的表現，這是錯誤的。也有人認為仍然應該用吳茱萸湯，這也是固執己見的觀點。正確的做法是：看到這種上熱下寒的症狀，可以用黃連炒吳茱萸，或者用生薑代替乾薑，這樣可以溫中而不至於過於向上散發。或者用熱因寒用的方法，用豬膽汁作為藥引，像使用理中湯一樣使用，或許也有效。(魏荔彤)
陽明病，如果脈象遲緩，吃飯難以飽足，稍微吃飽一點就覺得心煩、頭暈，而且小便困難，這就是將要發生谷疸的徵兆。即使用了攻下藥，腹部脹滿的感覺仍然不會消失。之所以會這樣，是因為脈象遲緩的緣故。
這裡說的遲緩，是指遲而兼有澀的脈象，而不是沉而遲緩的脈象。說這是因為虛弱而又兼有濕熱是合理的，但說它是虛寒就不對了。治療應該以健脾除濕為主要方法，以清熱消退黃疸為輔助治療，這樣才是掌握了張仲景的治療精髓。(魏荔彤)
陽明病，按照常理應該多汗，但是反而沒有汗，而且身體感覺像有蟲子在皮膚裡爬一樣，這是因為久病體虛的緣故。
陽明經氣血旺盛，所以正常情況下應該多汗。但是這個人久病體虛，所以反而沒有汗。這時應該補益津液，調和營衛，使陰陽平衡，汗自然就會出來。(柯韻伯)
這是胃熱夾雜寒邪鬱積在皮膚的表現。說“久虛”，是為了說明這個病不能通過發汗來解決的原因，應該用桂枝二越婢一湯來治療，而不是說應該用補藥。(《傷寒纘論》)
按：關於這條條文，張仲景沒有寫明具體的治療方法。常器之認為可以用桂枝加黃耆湯，郭雍認為應該用桂枝麻黃各半湯。其實這兩個方子都是治療太陽經的藥，現在是陽明病而且沒有汗，還是應該用葛根湯。(汪琥)
陽明病，如果口乾，只想漱口卻不想把水吞下去，這一定是會流鼻血的徵兆。如果脈象浮而且發熱，口鼻乾燥卻能吃飯，也會流鼻血。
這兩條只是說了發病的機理，沒有說到脈象和治療方法，應該用桃仁承氣湯、犀角地黃湯之類的藥物來治療。(柯韻伯)
我認為，邪氣進入血分，熱邪比經絡更加旺盛，所以只想漱口；邪氣還沒有進入臟腑，所以不想把水咽下去。如果這個時候用葛根湯來發汗，不是既能阻止流汗，又能避免流血嗎？(周禹載)
脈象浮而且發熱，說明病在經絡而不在臟腑；口鼻乾燥，說明陽明經熱盛。能吃飯說明是風邪導致的，風性上行，所以會流鼻血。應該用黃芩、芍藥之類的藥物來治療。(程扶生)
吃完柴胡湯後如果覺得口渴，這是陽明病的表現，應該按照治療陽明病的方法來治療。
喻氏認為張仲景沒有寫明治療方法，所以自行提出用五苓散、白虎湯等方劑，這樣會帶來很大的危害。其實張仲景說的屬於陽明病，是說吃了小柴胡湯後，病沒有按照少陽病轉變，反而是轉變為陽明病，並不是說少陽病和陽明病沒有區別。而是說吃了藥後，少陽病的症狀或許會好轉，但是陽明經的津液未必能立刻恢復，所以小柴胡湯也有加減的方法。提出這個問題，是為了避免人們因為口渴就隨便說小柴胡湯用錯了，其實是考慮到陽明經的津液還沒有恢復。
如果知道這個口渴是因為胃中津液不足造成的，那麼在使用小柴胡湯的時候，已經按照正確的方法加減了，何必又說要按照其他方法治療呢？張仲景說的“按照方法治療”，難道還有其他方法嗎？看看小柴胡湯的加減方法，明明寫著“如果口渴，就去掉半夏，加上人參、栝蔞根”，說明《傷寒論》原文就已經有明確的規範了，只是很多人沒有留意，而是自作主張。胃中津液不足就會口渴，用五苓散，只會讓津液更加虧損；胃中乾燥是燥熱導致的口渴，這和實熱不同，用白虎湯只會使虛證更加嚴重、更加寒涼。