《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (30)
卷四·傷寒析疑 (30)
1. 會通
衄家不可發汗，許叔微云：當用黃耆建中湯，奪汗動血者，加犀角；呂滄洲云：宜小建中湯加蔥豉。亡血家不可發汗，常云：當用小柴胡湯加芍藥；石頑曰：宜黃耆建中湯，誤汗振慄者，宜苓桂朮甘湯加當歸。咽中閉塞，不可發汗，龐安常云：當用甘草乾姜。孫兆云：宜黃耆建中湯加蔥、豉；誤汗吐血者，宜炙甘草湯；厥冷者，宜當歸四逆湯。
咳而失小便者，不可發汗，郭白雲云：當與甘草乾薑湯，或當歸四逆湯；石頑曰：未汗者，宜甘草乾薑湯加蔥、豉；誤汗厥冷者，宜當歸四逆湯；汗後小便反數者，宜茯苓甘草湯。諸脈得數動微弱者，不可發汗，郭云：當用小建中湯，王云：誤汗煩燥便難者，宜炙甘草湯。汗家重發汗，小便已陰疼者，常云：宜禹餘糧丸。
（《傷寒纘論》）
未持脈時，病人叉手自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。
陽虛耳聾，與少陽傳經耳聾迥別。亟宜固陽為要。叉手冒心，加之耳聾，陽虛極矣！嘗見汗後陽虛耳聾，諸醫施治，不出小柴胡加減，屢服愈甚，必須大劑參、附，庶可挽回。（《傷寒纘論》）
病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
臟結之所以不可攻者，從來置之不講，以為仲景未嘗明言，後人無從知之。不知仲景言之甚明，人第不參討耳。夫所謂不可攻者，乃垂戒之辭，正欲人詳審其攻之之次第也。試思臟已結矣，匪攻而結胡由開耶？前篇謂其外不解者尚未可攻，又謂下利嘔逆不可攻，又謂表解乃可攻痞，言之已悉。
於此特出一訣，謂臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，則證不在六經之表裡，而在上下焦之兩途，欲知其候，但觀舌上有苔滑與否，有之則外感之陽熱，挾痞氣而反在下，素痞之陰寒，挾熱勢而反在上，此與里證已具，表證未除者，相去不遠，但其陰陽悖逆，格拒不入，證轉凶危耳。此而攻之，是速其痛引陰筋而死也！不攻則病不除，攻之則死。
所以以攻為戒。是則調其陰陽，使之相入，而苔滑既退，然後攻之，則熱邪外散，寒氣內消，其臟結將自愈矣。（喻嘉言）
此條仲師不出方，惟有急以純陽辛熱之劑，開其閉結而回絕陽於一線，亦起死回生之法也。閱原文全無一毫熱氣，不知方喻二注，謂熱在丹田，出於何書。思脅下、臍旁、少腹、陰筋俱為陰邪固冱之所，丹田四面受敵，何處容此熱氣著跡？姑存闕疑可耳。（魏荔彤）
下之後，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，內外俱虛故也。
誤汗亡陽，誤下亡陰，故內外俱虛。雖不出方，其用附子回陽，人參益陰，已有成法，不必贅也。（《傷寒纘論》）
白話文：
會通
流鼻血的人不可以發汗，許叔微說：應該用黃耆建中湯。如果發汗後導致血流更多，就要加犀角；呂滄洲說：應該用小建中湯加蔥豉。失血的人不可以發汗，常說：應該用小柴胡湯加芍藥；石頑說：應該用黃耆建中湯，如果發汗後出現發抖，就應該用苓桂朮甘湯加當歸。咽喉阻塞的人不可以發汗，龐安常說：應該用甘草乾薑湯。孫兆說：應該用黃耆建中湯加蔥、豉；如果發汗後吐血，就應該用炙甘草湯；如果出現手腳冰冷，就應該用當歸四逆湯。
咳嗽而且小便失禁的人不可以發汗，郭白雲說：應該用甘草乾薑湯，或者當歸四逆湯；石頑說：還沒發汗的，應該用甘草乾薑湯加蔥、豉；如果發汗後出現手腳冰冷，就應該用當歸四逆湯；如果發汗後小便次數反而增多，應該用茯苓甘草湯。各種脈象出現頻數、跳動微弱的人不可以發汗，郭說：應該用小建中湯，王說：如果發汗後出現煩躁、大便困難，應該用炙甘草湯。本來就容易出汗的人，如果再次發汗，並且小便時陰部疼痛，常說：應該用禹餘糧丸。
（《傷寒纘論》）
還沒把脈時，病人就用手按著胸口，醫師就讓他咳嗽看看，如果咳不出聲音，這一定是兩耳聽不見了。會這樣的原因是因為多次發汗，導致身體虛弱。
陽氣虛弱引起的耳聾，跟少陽經傳來的耳聾完全不同。必須要趕快固護陽氣才行。用手按著胸口，再加上耳聾，代表陽氣虛弱到極點！我曾經看過發汗後出現陽虛耳聾，很多醫生都用小柴胡湯加減來治療，吃了很多藥反而更嚴重，必須要用大量的人參、附子，才能把病情挽救回來。（《傷寒纘論》）
如果脅下本來就有痞塊，而且連到肚臍旁邊，疼痛牽引到小腹和陰部，這叫做臟結，會死亡。臟結沒有陽熱的症狀，不會忽冷忽熱，病人反而很安靜，舌苔濕滑，這種情況不可以攻下。
臟結為什麼不可以攻下，一直以來都沒有人講清楚，以為張仲景沒有明確說明，所以後人不知道。其實張仲景說得很明白，只是大家沒有仔細研究而已。所謂的“不可攻”，其實是一種警告，就是要大家詳細考慮攻下的順序。想想看，臟已經結住，如果不攻下，結塊怎麼會打開呢？前面說過，如果體表沒有解開就還不可以攻下，又說下痢嘔吐不可以攻下，又說體表解開才能攻下痞塊，已經講得很清楚了。
這裡特別說明一點，就是臟結沒有陽證，不會忽冷忽熱，病人反而很安靜，這種情況並不是在六經的表裡，而是在上焦和下焦這兩條路徑。要了解它的情況，只要看舌頭有沒有濕滑的苔。如果有，代表外感熱邪，挾帶痞氣反而跑到下焦；本來就有的痞塊的陰寒，挾帶熱勢反而跑到上焦。這跟裡證已經出現，表證還沒解除的情況很相似，只是陰陽不協調，互相排斥，導致病情更加危險。如果這時候攻下，會加速疼痛牽引到陰部，導致死亡！不攻下，病又不會好，攻下又會死。
所以才要以“攻”為戒。正確的做法應該是調整陰陽，讓它們互相協調，等舌苔濕滑退去，然後再攻下，這樣熱邪會散到體外，寒氣會消散在體內，臟結自然就會好。（喻嘉言）
這一段張仲景沒有開藥方，只能用純陽辛熱的藥物，打開閉結的狀況，讓快要消失的陽氣恢復，這也是起死回生的方法。看原文沒有任何熱象，不知道方喻二人的註解，說熱在丹田，是從哪本書來的。想想看，脅下、肚臍旁邊、小腹、陰部，都是陰邪聚集的地方，丹田四面受敵，哪裡會有熱氣的跡象？暫且存疑。（魏荔彤）
下法之後，如果又發汗，一定會發冷，脈象變得微弱細小。會這樣的原因是因為內外都虛弱了。
錯誤發汗會導致陽氣散失，錯誤攻下會導致陰液耗損，所以內外都虛弱。雖然沒有開藥方，但是用附子來恢復陽氣，用人參來補充陰液，已經有固定的方法，不必多說了。（《傷寒纘論》）