《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (27)
卷四·傷寒析疑 (27)
1. 會通
問曰：病有灑淅惡寒，而復發熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足；陽氣下陷入陰中，則發熱也。
陽為陰乘，陽脈固見其不足，而陰脈亦不見其有餘。陽雖微，尚能發熱，不終惡寒，猶不失陽道實、陰道虛之定局耳。亡陽則陰不獨存，治當扶陽為急，此補中益氣之方為最巨也。（柯韻伯）
問曰：病有不戰不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾經發汗，若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也。
內無津液，安能作汗？戰由汗發，無汗故不戰也。復用此字，須著眼妄治之後，內無津液，陰陽豈能自和！必當調其陰陽，不然脈微則為亡陽，將轉成陰證矣。（柯韻伯）
問曰：脈欲知病愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小、浮沉、遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇必愈。
陰陽和平，不是陰陽自和，不過是純陰純陽無駁雜之謂耳。究竟是病脈，是未愈時寒熱不解之脈，雖劇當愈，非言不治自愈。正使人知此為陰陽偏勝之病，脈陽劇者當治陽，陰劇者當治陰，必調其陰陽，使其和平，失此不治，反加劇矣。（柯韻伯）
寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，此皆不治，決死也。若計余命生死之期，期以月節克之也。
陰陽升降，以關為界；陽生於尺，而動於寸，陰生於寸，而動於尺，陰陽互根之義也。寸脈居上而治陽，尺脈主下而治陰，上下分司之義也。寸脈不至關，則陽不生陰，是為孤陽，陽亦將絕矣。尺脈不至關，則陰不生陽，是為孤陰，陰亦將絕矣。要知不至關，非脈竟不至，是將絕之兆，而非竟絕也，正示人以可續之機。
此皆不治，言皆因前此失治以至此，非言不可治也，正欲人急治之意，是先一著看法。夫上部有脈，下部無脈，尚有吐法；上部無脈，下部有脈，尚為有根；即脈絕不至，尚有灸法。豈以不至關便為死脈哉！看余命生死句，則知治之而有餘命，不為月節所克者多耳。此又深一層看法。
脈以應月，每月有節，節者，月之關也，失時不治，則寸脈不至關者，遇月建之屬陰，必克陽而死；尺脈不至關者，遇月建之陽支，則克陰而死。此是決死期之法，若治之得宜，則陰得陽解，陽得陰解，陰陽自和而愈矣。（柯韻伯）
欲自解者，必當先煩，乃有汗而解，何以知之？脈浮，故知汗出解也。
欲自解，便寓不可妄治意。諸經皆有煩，而太陽更甚，故有發煩、反煩、更煩、復煩、內煩等證。蓋煩為陽邪內擾，汗為陽氣外發，浮為陽盛之脈，脈浮則陽自內發，故可必其先煩。見其煩必當待其有汗，勿遽妄投湯劑也。汗出則陽勝，而寒邪自解矣。若煩而不得汗，或汗而不解，則審脈定證，麻黃、桂枝、青龍隨所施而恰當矣。（柯韻伯）
白話文：
[會通]
**問：**病人出現時而發冷顫抖，又時而發熱的情況，是什麼原因呢？
**答：**這是因為體內陰氣或陽氣不足所導致的。當陰氣不足時，陽氣就會向上浮越；反之，當陽氣不足時，陰氣就會向下侵襲。
**問：**什麼是陽氣不足？
**答：**如果把脈時，寸口的脈象微弱，就表示陽氣不足。這時，陰氣就會向上侵入陽氣的範圍，導致病人出現發冷顫抖的現象。
**問：**什麼是陰氣不足？
**答：**如果把脈時，尺部的脈象虛弱，就表示陰氣不足。這時，陽氣就會向下陷入陰氣的範圍，導致病人出現發熱的現象。
雖然說陽氣被陰氣侵擾，陽脈明顯不足，但陰脈也不見得有餘。陽氣雖然微弱，但還是可以引起發熱，不會一直發冷，這仍然符合陽虛陰實的原則。如果陽氣完全耗盡，陰氣也不能獨自存在。所以治療的重點是扶助陽氣，而補中益氣的藥方是最重要的。 （柯韻伯）
**問：**為什麼有些病人沒有經過發抖出汗的過程，病就好了呢？
**答：**這是因為他的脈象本身就比較微弱。這種情況是因為之前發過汗，或者吐瀉、失血，導致體內津液不足。這時陰陽會自然調和，病自然就會好，所以不會出現發抖出汗的情況。
體內津液不足，怎麼可能發汗？發抖是隨著汗而產生的，沒有汗就不會發抖。這裡又提到這種情況，要注意到的是，經過錯誤治療後，體內津液不足，陰陽怎麼可能自己調和！必須要調整陰陽的平衡，否則脈象微弱就會變成陽氣耗盡，轉為陰虛證了。 （柯韻伯）
**問：**要怎麼判斷病是否痊癒呢？
**答：**如果把脈時，寸口、關上、尺中三個部位的脈象大小、浮沉、快慢都一致，即使病人還有發冷發熱的現象，也表示陰陽已經和平，即使病情嚴重，也一定會好轉。
陰陽和平，並不是說陰陽自然就和諧，而是指體內只有純陰或純陽的狀態，沒有混雜的情況。這時的脈象仍然是病脈，是還沒痊癒時有發冷發熱的脈象，雖然病情嚴重，但最終會好轉，並不是說不用治療就會自己好。而是要讓人知道，這是一種陰陽偏盛的疾病。如果脈象顯示陽氣過盛，就應該治療陽氣；陰氣過盛，就應該治療陰氣。一定要調和陰陽，使其達到平衡，如果錯過治療，反而會加重病情。 （柯韻伯）
寸口脈往下摸不到關部，表示陽氣耗盡；尺部脈往上摸不到關部，表示陰氣耗盡。這兩種情況都無法治癒，注定會死亡。如果要推算病人還能活多久，可以根據月節來判斷。
陰陽的升降是以關部為分界。陽氣在尺部產生，向上運行到寸部；陰氣在寸部產生，向下運行到尺部。這是陰陽互根的道理。寸脈在上，主治陽氣；尺脈在下，主治陰氣。這是上下分工的道理。寸脈摸不到關部，表示陽氣無法滋生陰氣，是孤陽的表現，陽氣也將耗盡。尺脈摸不到關部，表示陰氣無法滋生陽氣，是孤陰的表現，陰氣也將耗盡。要注意的是，摸不到關部，不是說脈搏完全消失，而是陽氣陰氣將要耗盡的徵兆，並非完全耗盡，這也是提示我們還有救治的機會。
這裡說無法治癒，是指之前的治療沒有效果，才會導致這種情況，並不是說完全無法治療，而是要盡快治療。這是一種先期判斷。如果上部有脈，下部沒有脈，還可以用吐法來治療；如果上部沒有脈，下部有脈，表示還有根基；即使脈象摸不到，還可以透過灸法來治療。怎麼能因為摸不到關部就說是死脈呢！從預估剩餘壽命的說法來看，可知，只要治療得當，可以延續壽命，不一定會被月節所限制。這又是一種更深層次的理解。
脈搏的跳動和月份是相應的，每個月都有節氣，節氣是月份的關節。如果錯過治療時機，寸脈摸不到關部，遇到月建中屬於陰的月份，就會被陰氣所剋制而死亡；尺脈摸不到關部，遇到月建中屬於陽的月份，就會被陽氣所剋制而死亡。這是推算死亡日期的法則。如果治療得當，陰氣可以得到陽氣的解救，陽氣可以得到陰氣的解救，陰陽自然就會調和，病情就會好轉。 （柯韻伯）
病人自己好轉之前，一定會先出現煩躁的現象，然後才會出汗而好轉。要怎麼知道病人會好轉呢？如果脈象是浮的，就表示病人要出汗好轉了。
這裡暗示著不要輕易隨便治療。許多經脈都會有煩躁的現象，而太陽經的煩躁尤其明顯，所以會有發煩、反煩、更煩、復煩、內煩等證狀。煩躁是因為陽邪侵擾體內，汗是陽氣向外發散的表現，脈浮是陽氣旺盛的表現。脈象浮，表示陽氣從體內發散出來，所以可以判斷病人會先出現煩躁。看到病人煩躁，就要等待他出汗，不要急著投藥。出汗就表示陽氣旺盛，寒邪自然就會被解除。如果煩躁但沒有出汗，或者出汗但沒有好轉，就要仔細辨別脈象來確定病症，然後採用麻黃湯、桂枝湯、青龍湯等藥方，對症下藥。 （柯韻伯）