《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (25)
卷四·傷寒析疑 (25)
1. 方考
膚乃是燖豬刮下黑皮。《禮運疏》云：革，膚內厚皮；膚，革外薄皮。語云膚淺，義取諸此。（喻嘉言）
豬膚以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意同。若以為燖豬皮外毛根薄膚，則簽劣無力，且與熬香之說不符。但用外皮，去其內層之肥白者為是。（《尚論篇》）
四逆散：甘草、芍藥、枳實、柴胡，上四味各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。○咳者，加五味子、乾薑各五分。○悸者，加桂枝五分。○小便不利者，加茯苓五分。○腹中痛者，加附子一枝，炮令坼。○泄利下重者，先以水五升，納薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕納湯中，煮取一升半，分溫再服。
此仿大柴胡之下法也。以少陰為陰樞，故去黃芩之大寒，薑、夏之辛散，加甘草以易大棗，良有深意。然服方寸匕，恐不濟事。少陽心下悸者加茯苓，此加桂枝；少陽腹中痛者加芍藥，此加附子。其法雖有陰陽之別，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦陰陽氣滯，然辛溫太甚，葷氣逼人，頓用三升，而入散三匕，只聞薤氣，而不知藥味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升。
何多寡不同若是？不能不致疑於叔和編集之誤耳！（柯韻伯）
脈浮而遲，表熱裡寒，下利清穀，四逆湯主之。
仲景凡治虛證以里為重，協熱下利、脈微弱者，便用人參；汗後身疼、脈沉遲者，便加人參。此脈遲而利清穀，且不煩不咳，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎？觀茯苓四逆之煩躁，且用人參，況通脈四逆，豈得無參？是必因本方之脫落耳。（柯韻伯）
下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
按：本方以陰證似陽而設。證之異於四逆者，在不惡寒而面色赤，方之異於四逆者，若無參，當與桂枝加桂、加芍同矣。何更加以通脈之名？夫人參所以通血脈，安有脈欲絕而不用者？舊本乃於方後云：面赤色者加蔥，利止脈不出者加參。豈非鈔錄者之疏失於本方，而蛇足於加法乎？且減法所云去者，去本方之所有也，而此云去蔥、芍、桔者，是後人之加減可知矣。（柯韻伯）
手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。
此條證為在裡，當是四逆本方加當歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表，誤矣。既名四逆湯，豈得無參、附？（柯韻伯）
傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲。夫寸為陽，主上焦，沉而遲，是無陽矣；沉為在裡，則不當發汗，遲為臟寒，則不當清火；且下部脈不至，手足厥冷，泄利不止，是下焦之元陽已脫。又咽喉不利，吐膿血，是上焦之虛陽無依而將亡，故擾亂也。如用參、附以回陽，而陽不可回，故曰難治。
白話文：
方劑考證
豬皮實際上是刮豬時從豬身上刮下來的黑色外皮。《禮記疏》解釋說：「革」指的是皮膚內層較厚的皮，「膚」指的是「革」外層較薄的皮。俗語說「膚淺」，就是取自這個意思。（喻嘉言的觀點）
使用豬皮的目的在於滋潤少陰經的乾燥，這和使用黑驢皮的道理是一樣的。如果認為豬皮是刮毛後殘留在皮膚表面的薄皮，那就會很脆弱無力，而且與需要熬煮才能發揮作用的說法不符。應該只使用外層的皮膚，去除內層的肥肉部分才是正確的。（《尚論篇》的觀點）
四逆散的組成：甘草、芍藥、枳實、柴胡，以上四味藥各取十分，搗碎過篩，用白開水沖服一匙藥末，一天三次。如果咳嗽，可以加五味子、乾薑各五分；如果心悸，可以加桂枝五分；如果小便不利，可以加茯苓五分；如果腹痛，可以加炮製過的附子一支，使其裂開；如果腹瀉且有裡急後重感，先用水五升，加入薤白三升煮成三升，去除藥渣，將藥末三匙加入藥湯中，再煮成一升半，分兩次溫服。
這個方子的用法是仿照大柴胡湯的瀉下方法。因為少陰經是陰氣的樞紐，所以去除了黃芩的大寒之性，以及薑、夏的辛散之性，改用甘草來代替大棗，這是很有深意的。但是服用一匙藥末，恐怕效果不大。少陽經的心下悸動應該加茯苓，這裡卻加桂枝；少陽經的腹痛應該加芍藥，這裡卻加附子。雖然藥法有陰陽之別，但對於腹瀉且有裡急後重感的人來說，恐怕不適合加附子。薤白性滑，能夠疏泄下焦的陰陽氣滯，但是辛溫之性太過，而且氣味濃厚，一下子用三升，再加入三匙藥末，只聞到薤白的氣味，而不知道藥味了。而且，加味的藥都只用五分，而附子卻用一枚，薤白卻用三升。
為什麼藥量的差別如此之大？不得不懷疑是晉代王叔和在編輯時出現了錯誤！（柯韻伯的觀點）
脈象浮而遲緩，是表有熱而裡有寒，如果腹瀉且大便清稀，就應該用四逆湯來治療。
張仲景治療虛證，重視調理裡部的病症。對於協熱下利、脈象微弱的病症，就會使用人參；對於汗後身疼、脈象沉遲的病症，就會加入人參。現在這種脈象遲緩且大便清稀的病症，而且沒有煩躁或咳嗽的症狀，說明是中氣大虛，元氣已經快要脫失，如果只是溫陽而不補氣，怎麼能挽救病情呢？觀察茯苓四逆湯的煩躁症狀，都使用人參來治療了，何況這個通脈四逆湯，怎麼能不用人參呢？這一定是這個方子本身就漏掉了人參。（柯韻伯的觀點）
腹瀉且大便清稀，是裡寒而外熱的症狀，如果汗出而手足冰冷，就應該用通脈四逆湯來治療。
我認為，這個方子是用來治療陰證表現出類似陽證的情況。這個病症與四逆湯證的不同之處在於不畏寒反而面色發紅，這個方子與四逆湯的不同之處在於如果沒有使用人參，那應該和桂枝加桂、加芍藥的方劑類似了。為什麼要給這個方子加上「通脈」的名字呢？人參的作用就是通暢血脈，怎麼會有脈搏快要消失而不用人參的情況呢？舊的醫書在這個方子後面寫到：面色發紅者加蔥，腹瀉停止而脈搏不明顯者加人參。難道不是抄寫的人在這個方子本身就出現了疏漏，而在後面的加減法中畫蛇添足嗎？而且減法所說的去除的藥物，應該是指去除方子裡本來就有的藥物，而這裡卻說要去除蔥、芍藥、桔梗，可見這都是後人自己加減的。（柯韻伯的觀點）
手足冰冷，脈搏微細快要消失的，應該用當歸四逆湯來治療。
這個病症屬於在裡面的病，應該是四逆湯的原方加上當歸，就像茯苓四逆湯一樣。如果反而使用桂枝湯來發散表邪，那就錯了。既然名稱是四逆湯，怎麼能沒有人參和附子呢？（柯韻伯的觀點）
傷寒六七天，經過大量瀉下後，寸脈沉而遲緩，手足冰冷，下肢脈搏摸不到，咽喉不利，吐膿血，腹瀉不止，這種情況是難以治療的。應該用麻黃升麻湯來治療。
傷寒六七天，經過大量瀉下後，寸脈沉而遲緩。寸脈屬於陽氣，主管上焦，沉而遲緩表示陽氣不足；沉表示病在裡，不應該發汗，遲表示臟腑寒冷，不應該清熱；而且下肢脈搏摸不到，手足冰冷，腹瀉不止，表示下焦的元陽已經快要脫失了。再加上咽喉不利，吐膿血，表示上焦的虛陽沒有依附，快要消亡了，所以才會出現擾亂的情況。如果使用人參和附子來回陽，而陽氣卻無法恢復，所以說是難以治療。（柯韻伯的觀點）