《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (24)
卷四·傷寒析疑 (24)
1. 方考
陽明病，自汗出。若發汗，小便自利者，此為津液內竭，大便雖硬，不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及豬膽汁皆可為導。
土瓜根方（缺）
按：土瓜即俗名赤雹也。《肘後方》治大便不通，採根搗汁，用筒吹入肛門內，此與豬膽汁方同義。《內臺》方用土瓜根削如挺，納入穀道中，誤矣！蓋蜜挺入穀道，能烊化而潤大便；土瓜根不能烊化，削挺用之，恐失仲景制方之義。（《醫宗金鑑》）
虛人當攻下而不可攻者，並宜導法。但須分別，津液枯者。用蜜導；熱邪盛者，用膽導；濕熱痰飲固結者，用麻油浸栝蔞根導。至於陰結便秘者，宜於蜜導中加薑汁、生附子末，或用醬生薑導之。此實補仲景之未逮也。（《傷寒纘論》）
趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
成無己曰：約者，結約之約。胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數而大便硬，故曰脾約。與此丸以下脾之結燥，腸潤結化，津液入胃，大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉：既曰約，脾弱不能運也；脾弱則土虧矣，必脾氣之散、脾血之耗也。原其所由，必久病、大汗、大下之後，陰血枯槁，內火燔灼，熱傷元氣，必傷於脾，而成此證。
傷元氣者，肺金受火，氣無所攝；傷脾者，肺為脾之子，肺耗則液竭，必竊母氣以自救，金耗則木寡於畏，土欲不傷，不可得也。脾失轉輸之令，肺失傳送之官，宜大便秘而難下，小便數而無藏蓄也。理宜滋養陰血，使陽火不熾，而金行清化，木邪有制，而土健運行，津液乃能入胃，則腸潤而通矣。
今以大黃為君，枳、樸為臣，雖有芍藥養血，麻仁、杏仁之溫潤為之佐使，用之熱盛而氣實者，無有不安；若內熱雖盛，而氣不實者，雖得暫通，保無有脾愈弱而腸愈燥者乎？後之用此方者，慎勿膠柱而調瑟。（喻嘉言）
太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
按：大柴胡是半表半裡氣分之下藥，並不言大便。其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中。結熱在裡，非結實在胃。且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以下之二字妄加大黃，則十棗湯攻之二字，加何味乎？（柯韻伯）
按：許叔微曰：大柴胡湯，一方無大黃，一方有大黃。蓋大黃盪滌蘊熱，傷寒中要藥。王叔和云：若不用大黃，恐不名大柴胡湯，且仲景曰下之則愈，若無大黃，將何以下心下之急乎？當從叔和為是。宜補之。（《醫宗金鑑》）
少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩者，豬膚湯主之。
白話文：
陽明病，如果出現自己流汗的情況。如果又用發汗的方法治療，導致小便順暢，這表示體內的津液已經耗竭。即使大便變硬，也不可以用瀉下的藥物來治療。應該等到病人自己想大便時，用蜂蜜煎熬的藥物來導引，讓大便排出。如果用土瓜根或豬膽汁來導引，也都是可以的。
（以下為土瓜根的方劑，內容已缺失）
附註：土瓜就是俗稱的赤雹。《肘後方》記載治療大便不通，是將土瓜根搗成汁，用管子吹入肛門內，這和豬膽汁的用法意思相同。《內臺》方使用土瓜根削成條狀塞入肛門，是錯誤的！因為蜂蜜做的藥條塞入肛門，可以融化並潤滑大便；土瓜根無法融化，削成條狀使用，恐怕就失去了張仲景原方劑的用意。（出自《醫宗金鑑》）
身體虛弱的人，應該用瀉下的方法治療，卻不能用時，就應該用導引的方法。但必須區分情況，如果體內津液枯竭的，就用蜂蜜來導引；如果體內熱邪很盛的，就用豬膽汁來導引；如果是因為濕熱、痰飲等阻礙腸道導致便秘的，就用麻油浸泡過的栝蔞根來導引。至於陰寒凝結導致的便秘，可以在蜂蜜導引劑中加入薑汁和生附子末，或者用醬和生薑來導引。這些方法確實補充了張仲景沒有考慮到的情況。（出自《傷寒纘論》）
趺陽脈（足背動脈）摸起來浮而且澀，浮代表胃氣強盛，澀代表小便次數頻繁。浮脈和澀脈同時出現，就會導致大便困難，這是因為脾的約束能力太強，麻仁丸是主要的治療藥方。
成無己說：這裡的「約」是約束的意思。胃氣強盛，但脾氣虛弱，約束了體內的津液，導致津液無法正常輸送到全身，反而都輸送到膀胱，所以小便次數頻繁而大便乾燥堅硬，這就是所謂的「脾約」。使用這個麻仁丸，可以使脾的結燥得到舒緩，腸道得到潤滑，使津液進入胃部，大便順暢，小便減少，病症自然就會好轉。但我對這個說法有疑慮：既然說是「約」，就表示脾氣虛弱，無法正常運作；脾氣虛弱就表示脾土虧損，必定是脾氣散失、脾血耗盡的結果。追溯原因，必定是久病、大量流汗、或使用瀉下藥物過後，導致陰血枯竭、體內火熱旺盛、熱邪損傷了元氣。由於損傷了元氣，必然也傷到了脾。
傷了元氣，導致肺金受到火邪影響，氣無法正常收攝；損傷脾，由於肺是脾的兒子，肺氣耗損，導致津液枯竭，就會反過來奪取母親脾的元氣來救自己。肺金耗損，木氣就會變得沒有敬畏之心，而導致土氣受到傷害。脾失去了轉輸的功能，肺失去了傳送的功能，理所當然就會出現大便秘結難下，小便頻繁而無法儲存的情況。正確的治療方法應該是滋養陰血，讓陽火不再旺盛，使肺金恢復清淨，木氣得到約束，脾土才能正常運作，津液才能進入胃部，腸道才能潤澤而通暢。
現在的麻仁丸方劑以大黃為主要藥物，枳實和厚朴為輔助藥物，雖然有芍藥來養血，麻仁和杏仁來溫潤腸道，如果用在熱邪旺盛、身體強壯的人身上，使用起來沒有什麼問題；但如果體內有熱，但身體不強壯的人，雖然可以暫時疏通大便，但無法保證脾氣不會更虛弱，腸道不會更乾燥。後世使用這個藥方的人，千萬不要死板地套用，要根據實際情況調整。（出自喻嘉言的觀點）
太陽病過了十幾天，反而用瀉下的方法治療了兩三次，之後四五天，柴胡證狀仍然存在，應該先用小柴胡湯治療。如果出現嘔吐不止、心下急迫、悶悶不樂、稍微煩躁的情況，表示病情沒有解除，用大柴胡湯瀉下後就能治好。
附註：大柴胡湯是治療半表半裡氣分病症的藥物，並沒有提到要治療大便。這裡的心下急和心下痞硬，是胃口的問題，並不是胃裡面的問題。是結熱在體內，而不是結實堵在胃裡。而且瀉下就表示腸道已經疏通了，張仲景沒有用大黃的用意是很明顯的。如果隨意加入大黃，那麼像十棗湯這種攻下積水的方劑，又要加入什麼藥物呢？（出自柯韻伯的觀點）
附註：許叔微說：大柴胡湯，有的方子有大黃，有的方子沒有大黃。大黃可以清除體內的蘊熱，是傷寒病的重要藥物。王叔和說：如果不用大黃，恐怕就不能稱之為大柴胡湯了，而且仲景說要「下之則愈」，如果沒有大黃，又如何來解決心下急迫的症狀呢？應該聽從王叔和的說法，大柴胡湯應該加入大黃，這才是對的。（出自《醫宗金鑑》）
少陰病，如果出現腹瀉、咽喉疼痛、胸部脹滿、心煩的情況，可以用豬膚湯來治療。