《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (20)
卷四·傷寒析疑 (20)
1. 注辨
無陽與亡陽不同。亡陽者，發散之過，陽氣隨汗液而亡失也；無陽者，真陽虧少，而無汗液之可散也。（程扶生）
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發作有時，但浮者，必盜汗出。
陽明脈之浮緊，即太陽寒傷營之脈也；單浮，即太陽風傷衛之脈也。但傳至陽明，仲景不欲以營衛辨證，而姑變其文耳。至於太陽證有未罷，各條雖悉，尚恐未明，再舉潮熱及盜汗，陽明之必至者辨之，確然無疑矣。從前註解皆是斷章取義，而不會其大意，不知脈緊與潮熱，脈浮與盜汗，非的對之證也，不過藉以辨陽明八、九，太陽一、二之候耳。至謂浮為陽盛，陽盛則陰虛，陰虛則盜汗出，節外生枝，幾於說夢矣！（喻嘉言）
陽明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
注謂固為堅固，瘕為積聚，大謬。蓋大便初硬後溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，則曰固瘕也。（喻嘉言）
固瘕即初硬後溏之謂，肛門雖固結，而腸中不全乾也。溏即水穀不別之象，以癥瘕作解者謬矣。（柯韻伯）
病人無表裡證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消穀善飢，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數不解，而下利不止，必協熱而便膿血也。
雖云無表裡證，然發熱脈浮數，表證尚在也。其所以可下者，以七八日為時既久，而發熱脈數，則胃中熱熾，津液盡亡，勢不得不用下法，如大柴胡湯之類是也。若下後脈數不解，可知果胃中熱熾，其候當消穀善飢，然穀食既多，則大便必多，乃至六七日竟不大便，其證非氣結，而為血結明矣。所以亦宜於抵當湯也。
若數不解，而下利不止，注謂用抵當湯下之，數仍不解，大謬。此乃對假令已下脈數不解五句之文，見已下脈數不解，反六七日不大便，則宜抵當以下其血；若已下脈數不解，而下利不止，則不宜抵當之峻攻，但當消息以清其血分熱邪；若血分之邪不除，必協熱而便膿血矣。（喻嘉言）
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。
陽微結者，陽邪微結未盡散也。注作陽氣衰微，故邪氣結聚，大差！果爾，則頭汗出為亡陽之證，非半表半裡之證矣。果爾，則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結等語，謂陽邪若不微結，純是陰邪內結，則不得復有外證，其義甚明。得屎而解，即取大柴胡為和法之意也。（《尚論篇》）
白話文：
[注辨]
沒有陽氣和失去陽氣是不同的。失去陽氣，是因為發散過度，陽氣隨著汗液而散失；而沒有陽氣，是真正的陽氣不足，沒有汗液可以散發。（程扶生）
陽明病，如果脈象是浮而緊的，一定會出現定時發作的潮熱，如果脈象只是浮的，一定會出現盜汗。
陽明脈的浮緊，其實是太陽寒邪傷到營分的脈象；而單純的浮脈，是太陽風邪傷到衛分的脈象。只是傳到陽明病時，張仲景不想用營衛來辨證，所以改變了說法。至於太陽病還有沒痊癒的情況，雖然每條都說清楚了，但恐怕還不夠明白，所以再舉潮熱和盜汗的例子，說明陽明病一定會出現的情況，這樣就毫無疑問了。以前的註解都是斷章取義，不了解它的整體意思，不知道脈緊和潮熱，脈浮和盜汗，並不是絕對對應的症狀，只是用來區分陽明病八九分和太陽病一二分的症狀而已。至於說浮脈是陽氣旺盛，陽氣旺盛就會導致陰虛，陰虛就會出現盜汗，這就太離題了，簡直是說夢話！（喻嘉言）
陽明病，如果中寒，會食慾不振，小便不順暢，手腳大量出汗，這表示將要形成固瘕，一定會出現大便先硬後溏的情況。之所以會這樣，是因為胃中寒冷，水穀不分清的緣故。
註解說固是堅固，瘕是積聚，是大錯特錯的。大便先硬後溏，是因為形成了瘕泄，瘕泄就是腹瀉，時間久了就會變成固瘕。（喻嘉言）
固瘕就是指大便先硬後溏的情況，肛門雖然感覺緊縮，但腸子裡並不是完全乾燥。溏就是水穀不分的表現，把固瘕解釋為癥瘕是錯誤的。（柯韻伯）
病人沒有表證和裡證，發燒七八天，即使脈象是浮數的，也可以用瀉下的方法治療。假如已經用了瀉下的方法，脈象浮數沒有減退，同時伴有食量大、容易餓的現象，到了六七天沒有大便，這是體內有瘀血的表現，應該用抵當湯治療。如果脈象浮數沒有減退，而且腹瀉不止，這一定是熱邪和腸道的膿血結合在一起。
雖然說沒有表裡證，但發燒、脈象浮數，表證還存在。之所以可以用瀉下的方法治療，是因為時間長達七八天，發燒、脈象浮數表示胃中熱盛，津液已經耗盡，不得不用瀉下的方法，比如大柴胡湯之類。如果用了瀉下方法後脈象浮數沒有減退，就表明胃中確實熱盛，這種情況應該是食量大、容易餓。既然吃得多，大便也應該多，但如果六七天沒有大便，這種情況不是氣結，而是血結，所以應該用抵當湯來治療。
如果脈象浮數沒有減退，而且腹瀉不止，註解說應該用抵當湯治療，而且脈象還沒減退，這是大錯特錯的。這句話是對應前面已經用過瀉下的方法後脈象浮數沒有減退，反而六七天不大便的情況，這時才適合用抵當湯來瀉血。如果已經用了瀉下的方法，脈象浮數沒有減退，而且腹瀉不止，就不適合用抵當湯猛攻，應該用清熱涼血的方法來治療。如果血分熱邪不去除，一定會導致熱邪和膿血結合，出現便膿血的情況。（喻嘉言）
傷寒五六天，頭部出汗，微微怕冷，手腳冰涼，胸口脹滿，不想吃東西，大便乾硬，脈象細小，這是陽邪輕微阻結，一定有表證，也有裡證。脈象沉，也表示病在裡。出汗表示陽氣虛微；假如是純陰結，就不會有外證，全部是裡證，現在的情況是表裡各佔一半。脈象雖然沉而緊，也不能認為是少陰病。之所以這樣，是因為陰證不會出汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病，可以用小柴胡湯來治療。如果病沒有完全好，排便後就會痊癒。
陽微結，是指陽邪輕微阻結，還沒完全散開。註解把它解釋為陽氣衰微，所以邪氣結聚，這是大錯特錯的！如果真是這樣，那麼頭部出汗就成了陽氣衰竭的表現，而不是半表半裡的症狀了。如果真是這樣，那麼陰結就成了陰氣衰微了。研究原文「假令純陰結」這句話，意思是如果陽邪沒有輕微阻結，完全是陰邪內結，就不會出現外證，道理非常明確。排便後痊癒，是借用大柴胡湯的和解之意。（《尚論篇》）