《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (19)
卷四·傷寒析疑 (19)
1. 注辨
心下支結者，邪結於心下之偏旁，不正中也。比小結胸之正在心下又較輕矣。傷寒至六七日宜經傳已遍，乃發熱、微惡寒、肢節煩疼、微嘔，則邪尚在三陽之界，未入於裡，雖心下支結，而外證未除，即不可用大陷胸湯，以大陷胸湯主裡而不主表也；亦不可用小陷胸湯，以小陷胸湯主飲而不主表也。
夫支結之邪，其在外者方盛，其陷入者原少，故但合用柴胡、桂枝和解二法，以治其表，表邪去而支結自開矣。後人謂支結乃支飲結於心下，夢語喃喃，吾不識支飲為何物也！（喻嘉言）
太陽病，項背強𠘧𠘧。
𠘧𠘧，鳥之短羽者，動則引頸。𠘧𠘧然，形容病人之頸項俱病，俯仰不能自如之貌。（方中行）
《詩》云：赤舄𠘧𠘧。注：𠘧𠘧，安重貌。謂取自拘持，使低目不妄顧視。按此可以想見項背拘強之狀，若作鳥羽釋，則𠘧當音殊，而於拘強之義，反不切矣。（《證治準繩》）
太陽病，三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
相傳傷寒過經日久，二三十日不痊者，謂之壞病。遂與過經不解之病無辨，此古今大誤也。仲景止說病三日，即五、六日亦未說到；且此條止說太陽病，連少陽亦未說到，故謂桂枝偏表之法不可用。觀太陽轉入少陽之壞證，有柴胡證罷四字，可見此為桂枝證罷，故不可復用也。
設桂枝證仍在，即不得謂之壞病，與《少陽篇》內柴胡證仍在者，此雖已下之不為逆，復與柴胡湯必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解之文，又互相綰照也。豈有桂枝、柴胡之證尚未罷，而得指為壞病之理哉！故必細察其脈為何脈，證為何證，從前所誤，今犯何逆，然後隨其證而治之，始為當耳。（喻嘉言）
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔，不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針，譫語，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。
按：上條太陽經之壞病也，此條少陽經之壞病也。兩條文意互發，其旨甚明。叔和分匯，致滋疑惑。茲合而觀之，乃知上條云桂枝湯不中與，則其所犯，要不離於太陽一經之誤吐、誤下、誤發汗、誤燒針之諸逆也。此條云柴胡湯不中與，則其所犯，要不離於少陽一經之誤吐、誤下、誤發汗、誤燒針之諸逆也。後人擬議何逆四治，見為創穫，由茲觀之，真囈語矣！（喻嘉言）
脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過；太過為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。
陽絕，即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者悉名無陽，本文陽絕於里，亡津液，大便因硬甚明。注家認作汗多而陽亡於外，大謬！（喻嘉言）
白話文：
[注辨]
心下支結，是指邪氣結聚在心下的旁邊，不是正中間。這比小結胸的結聚位置在正心下要輕微一些。傷寒病到了六七天，照理說應該已經傳遍全身，如果這時出現發熱、稍微怕冷、四肢關節痠痛、輕微噁心嘔吐的症狀，表示邪氣還停留在三陽經的範圍，沒有進入體內。雖然心下有支結，但外在的症狀還沒解除，就不能使用大陷胸湯，因為大陷胸湯主要治療體內的病症，而不是外表的病症；也不能使用小陷胸湯，因為小陷胸湯主要治療體內有飲停聚的病症，而不是外表的病症。
這種支結的邪氣，在外表的部分還很強盛，陷入體內的部分原本就很少。所以只要用柴胡、桂枝這兩種藥物來調和表裡，治療外在的邪氣，外邪解除了，支結自然就會消散。後人說支結是支飲停留在心下所致，才會出現胡言亂語，我實在不知道什麼是支飲啊！（喻嘉言）
太陽病，脖子和背部僵硬不舒服。
「𠘧𠘧」是鳥類短小的羽毛，活動的時候會伸長脖子。「𠘧𠘧然」是形容病人脖子和背部都生病，無法自由地低頭或抬頭的樣子。（方中行）
《詩經》說：「紅色的鞋子𠘧𠘧。」注釋說：「𠘧𠘧，是安穩厚重的樣子。」意思是說要約束自己，讓眼睛往下看，不要隨便亂看。這樣就可以想像脖子和背部僵硬拘束的樣子。如果解釋成鳥羽，那「𠘧」的讀音應該不同，而且與僵硬拘束的意思不相符。（《證治準繩》）
太陽病，病了三天，如果已經發汗、催吐、攻下、或用溫針治療，仍然沒有好轉，這就是壞病，不適合再用桂枝湯。要仔細觀察病人的脈象和症狀，判斷是犯了什麼錯誤，然後根據症狀來治療。
相傳傷寒病過了經期很久，二三十天都沒好，就說是壞病。這就跟過了經期沒有痊癒的病沒有區別了，這是古今以來最大的錯誤。張仲景只說病了三天，連五六天都沒說到；而且這條文只說太陽病，連少陽病也沒說到，所以才說桂枝這種偏於解表的藥不能用。觀察太陽病轉入少陽的壞病，有「柴胡證罷」四個字，可見這是桂枝證已經沒有了，所以不能再用了。
如果桂枝證還在，就不能說是壞病，就像《少陽篇》裡面說的柴胡證還在一樣。這雖然已經用過攻下的方法，不算犯錯，還提到柴胡湯一定會出現蒸蒸發熱、發抖，然後發汗而解的條文，彼此之間相互呼應。哪有桂枝、柴胡的症狀還沒消失，卻能說是壞病的道理呢！所以一定要仔細觀察脈象是什麼脈，症狀是什麼症狀，之前犯了什麼錯，現在犯了什麼錯，然後根據症狀來治療，才是正確的做法。（喻嘉言）
原本是太陽病，沒有痊癒，轉為少陽病的人，會出現脅下脹滿、噁心乾嘔、吃不下東西、忽冷忽熱的症狀。如果還沒吐、沒瀉，脈象是沉緊的，就用小柴胡湯。如果已經吐、瀉、發汗、溫針治療，出現胡言亂語，柴胡證已經消失，這就是壞病。要判斷是犯了什麼錯誤，然後根據方法來治療。
按：上一條講的是太陽經的壞病，這一條講的是少陽經的壞病。這兩條條文互相闡發，道理很明顯。王叔和分開編排，導致產生疑惑。現在合起來看，才知道上一條說不能用桂枝湯，是因為所犯的錯誤不脫離太陽經的誤用催吐、攻下、發汗、或用燒針等方法所造成的。這一條說不能用柴胡湯，是因為所犯的錯誤不脫離少陽經的誤用催吐、攻下、發汗、或用燒針等方法所造成的。後人討論「何逆」及「四治」等方法，自以為有創見，現在看來，真是胡言亂語！（喻嘉言）
脈象是陽脈微弱，而汗出不多，這是身體自然調和的現象。如果汗出太多，就表示過度。陽脈實，因為發汗而汗出太多，也表示過度。過度就表示陽氣在體內耗盡，造成津液喪失，大便因此變硬。
陽氣耗盡，就是津液喪失的另一種說法。張仲景常常把津液喪失的情形都叫做沒有陽氣。本文說陽氣在體內耗盡、津液喪失、大便因此變硬，意思很清楚。注釋家把這理解為汗出太多而陽氣耗散在外，是大錯特錯！（喻嘉言）