《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (18)
卷四·傷寒析疑 (18)
1. 注辨
脈促，為陽邪上盛，反不結聚於胸，則陽邪未陷，可勃勃從表出矣，故為欲解也。脈浮者必結胸，即指促脈而申之，見脈促而加之以浮，邪氣彌滿於陽位，故必結胸也。浮字貫下四句，見浮而促必結胸，浮而緊必咽痛，浮而弦必兩脅拘急，浮而細數必頭痛未止，皆太陽本病之脈，故主病亦在太陽之本位。
設脈見沉緊，則陽邪已入陰分，但入而未深，仍欲上衝作嘔，其無結胸咽痛等證，從可知矣。只因《論》中省用一個促字、三個浮字，後之讀者遂眩，謂緊為下焦，屬在少陰，惑之甚矣！觀本文下句即指出沉緊者必欲嘔一語，正見前之緊字，是指浮緊而言也。
沉緊方是陽邪入陰，上逆作嘔，豈有浮緊咽痛，反為少陰寒邪上衝之理！明明太陽誤下之脈證，何緣插入少陰，爍亂後人耶？至於滑脈居浮沉之間，亦與緊脈同推，故沉滑則陽邪入陰而主下利，浮滑則陽邪正在營分，擾動其血，而主下血也。夫太陽誤下之脈，主病皆在陽、在表，即有沉緊、沉滑之殊，亦不得以里陰名之。
仲景辨析之精，詎可雜以贅龐哉！（喻嘉言）
病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。
發陽發陰，二千年來未知其解。果如原注謂無熱惡寒為陰，則中寒矣，下之有不立斃者乎？如《尚論》以寒傷營血為陰，則仲景痞結篇中，中風、中寒每每互言，未嘗分屬也。不知發於陰者，雖是陰證，但是陽經傳入之邪，非直中陰經之謂。陽經傳入。原為熱證，至於陰經，未有不熱深於內者。
此所以去熱入二字，而成千古之疑也。熱證由陰傳府，乃為可下；若在經而下，仍為誤下，與三陽在經無異。故曰陽邪結於陽位，則結在胸，陰邪結於陰位，則結在心下，或偏旁也。陰經誤下，何止成痞？以所結只在陰位，不若陽邪勢盛，所結必在陽位也。（周禹載）
陽者指外而言，形軀是也。陰者指內而言，胸中、心下是也。此指人身之外為陽內為陰，非指陰經之陰，亦非指陰證之陰。發陰、發陽，俱指發熱；結胸與痞，俱是熱證；作痞不言熱入者，熱原發於裡也。誤下而熱不得散，因而痞硬，不可以發陰作無熱解。若作痞謂非熱證，瀉心湯不得用芩、連、大黃矣。
若梔子豉之心中懊憹，瓜蒂散之心中溫溫欲吐，與心下滿而煩，黃連湯之胸中有熱，皆是病發於陰。（柯韻伯）
傷寒發汗，若吐、若下解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。
此條後賢不解，謂噫氣為伏飲作逆，方注倡之，二家即和，不知何所據也？蓋伏飲作逆之吐，有形之邪也；今噫而不吐，為無形之虛氣上逆，何可混言哉！（魏荔彤）
傷寒六七日，發熱，微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
白話文：
脈搏跳動快速，是陽邪之氣過於旺盛的表現，但如果陽邪沒有在胸部積聚，反而能從體表向外發散，就表示陽邪並未深入，病邪有向外解的趨勢。如果脈象是浮脈，通常會形成結胸的狀況，這裡是指快速的脈搏而言，如果脈搏快速又伴隨浮脈，代表邪氣充滿於體表陽位，因此必定會形成結胸。這個「浮」字貫穿下面的四句話，也就是說，如果脈象是浮且快的，必定結胸；浮且緊的，必定咽喉疼痛；浮且弦的，必定兩側脅肋拘緊；浮且細數的，必定頭痛不止，這些都是太陽經本身疾病的脈象，所以疾病發生的部位也都是在太陽經的本位。
假設脈象是沉而緊，就表示陽邪已經進入體內陰分，但還未深入，所以仍會向上衝逆而想嘔吐，而不會出現結胸、咽痛等症狀，這點可以從脈象判斷出來。《傷寒論》中省略了一個「促」字和三個「浮」字，導致後來的讀者感到困惑，認為緊脈是下焦的脈象，屬於少陰經，實在是太糊塗了！看看這段文字的下一句就說，沉緊脈象的人一定會想嘔吐，正說明前面的緊脈是指浮緊的脈象。
沉緊的脈象才是陽邪進入陰分，向上逆行引起嘔吐的症狀，怎麼會有浮緊的脈象反而是少陰寒邪上衝而導致咽痛的道理呢？明明是太陽經誤用攻下造成的脈象與症狀，怎麼會牽扯到少陰經，讓後人感到困惑呢？至於滑脈介於浮沉之間，也跟緊脈的道理一樣，所以沉滑脈象表示陽邪已入陰分，會導致下痢；浮滑脈象表示陽邪正在營分，擾動血液，會導致下血。總之，太陽經誤用攻下造成的脈象，疾病都表現在陽位、體表，即使有沉緊、沉滑的不同，也不可以把它歸類為陰經的疾病。
仲景辨證分析的精微之處，怎麼可以加入贅述多餘的解釋呢？（喻嘉言的觀點）
疾病發生在陽，反而用攻下的方法治療，會導致熱邪內陷而形成結胸；疾病發生在陰，反而用攻下的方法治療，會導致痞滿。之所以形成結胸，是因為用攻下方法太早的緣故。
「發陽」、「發陰」這兩個概念，兩千年來都沒有人理解。如果按照原來的註解所說，無發熱惡寒是陰，那就代表是中了寒邪，用攻下方法治療哪有不立即死亡的道理呢？如果按照《尚論》的觀點，認為寒邪傷及營血是陰，那麼仲景在痞結篇中，中風、中寒常常互相提及，並沒有明確區分。其實，「發於陰」雖然是陰證，但也是陽經傳入的邪氣，並不是直接中傷陰經。「陽經傳入」本來是熱證，進入陰經後，熱邪一定更加深入。
這就是去掉「熱入」二字，反而造成千年疑惑的原因。熱證從陰經傳到腑，才可以攻下；如果在經絡就攻下，仍然是誤治，和三陽病在經沒有區別。所以說，陽邪結於陽位，就會結於胸部；陰邪結於陰位，就會結於心下，或者在兩側。陰經誤治，難道只會形成痞滿嗎？因為結聚的部位只在陰位，不像陽邪那樣勢盛，結聚的部位一定在陽位。（周禹載的觀點）
所謂的「陽」，是指外在，也就是身體；所謂的「陰」，是指內在，也就是胸中、心下。這裡說的人體外為陽，內為陰，並不是指陰經的陰，也不是指陰證的陰。「發陰」、「發陽」都是指發熱；結胸和痞滿都是熱證；之所以說痞滿沒有熱入，是因為熱邪本來就發於體內。誤用攻下使熱邪不得散發，因而形成痞硬，不可以把「發陰」解釋為無熱。如果把痞滿說成不是熱證，瀉心湯就不應該用黃芩、黃連、大黃了。
像梔子豉湯證的心中懊惱，瓜蒂散證的心中溫溫欲吐，以及心下痞滿而煩躁，黃連湯證的胸中有熱，這些都是疾病發於陰的表現。（柯韻伯的觀點）
傷寒發汗、或者用嘔吐、攻下等方法解除病邪後，如果出現心下痞硬、噫氣不止的症狀，應該用旋覆代赭石湯治療。
這條條文後來的醫家無法理解，認為噫氣是體內停滯的痰飲作逆引起的，註解也這樣說，兩位醫家也附和，不知道他們的根據是什麼？停留在體內的痰飲作逆所導致的嘔吐，是實際存在的邪氣；現在只是噫氣而不嘔吐，是無形的虛氣上逆，怎麼能混為一談呢？（魏荔彤的觀點）
傷寒六七天，發熱，稍微怕冷，四肢關節煩疼，稍微噁心，心下有支撐結聚的感覺，體表的症狀還沒有解除，應該用柴胡桂枝湯治療。