《醫述》~ 卷四·傷寒析疑 (9)
卷四·傷寒析疑 (9)
1. 脫佚
（柯韻伯）
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
按：按之濡，當是按之不濡。若按之濡，乃虛痞也，補之不暇，豈有用大黃瀉之之理乎？當補之。（《醫宗金鑑》）
病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當溫其里，宜四逆湯。
按：身體疼痛之下，當有下利清穀四字。若無此四字，則當溫其里之文竟無著落矣，未有表病而溫里之理也。閱後《太陰篇》中雲：傷寒醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救里，宜四逆湯，其義益明。遵《經》補之。（《醫宗金鑑》）
傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。
脈浮緩下，當有發熱、惡寒、無汗、煩躁等證。蓋脈浮緩，身不痛，見表證同輕。但身重，乍有輕時，見表證將罷。以無汗煩躁，故合用大青龍。無少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發熱惡寒無汗煩躁之證，與大青龍同，法當溫補；若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽立亡矣。必細審其所不用，然後不失其所當用也。（柯韻伯）
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，（未可）與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗，若頭痛者必衄。宜桂枝湯。
未可二字從《金匱》增入，《傷寒論》失此二字。（《傷寒類方》）
傷寒，若吐、若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
按：傷寒之下，當有若汗二字。蓋汗較吐下傷津液為多也。時時惡風，當是時汗惡風，若非汗字，則時時惡風是表不解，白虎湯在所禁也。《論》中謂發熱無汗，表不解者，不可與白虎湯；渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。細玩經文，自知當補之、改之。（《醫宗金鑑》）
陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。
按：汗出多之下，當有發熱二字。若無此二字，則脈遲、汗出多、微惡寒，乃表陽虛，屬桂枝附子湯證也。豈有用桂枝湯發汗之理乎？當補之。（《醫宗金鑑》）
陽明病，若脈浮發熱、渴欲飲水、小便不利者，豬苓湯主之。
按：此浮字誤也。《活人》云：脈浮者，五苓散，脈沉者，豬苓湯。則知此證脈字下脫一不字也。據《太陽篇》內五苓散，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味中加桂、白朮也。《陽明篇》內豬苓湯，乃豬苓、澤瀉、茯苓三味中加阿膠、滑石也。桂與白朮味甘辛為陽，主外，阿膠、滑石味甘寒為陰，主內。
奉議之言，亦可謂不失仲景之旨矣。第奉議欲區別二藥分曉，不覺筆下以沉對浮，遂使後人致疑三陽證中不當言脈沉，更不復致疑經文之有闕也。（《證治準繩》）
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。
白話文：
（柯韻伯）
如果病人感覺心下（胃部）痞塞，按壓時感覺軟弱，但脈象卻是關部浮起，應該用大黃黃連瀉心湯來治療。
**說明：**按壓時軟弱，應該是按壓時不軟弱才對。如果按壓軟弱，那就是虛證導致的痞塞，連補都來不及，哪裡還可以用大黃來瀉下呢？這種情況應該補益才對。（《醫宗金鑑》的觀點）
如果病人發燒頭痛，脈象反而沉弱，如果病情沒有好轉，身體又疼痛，就應該溫暖他的裡部，適合使用四逆湯。
**說明：**在身體疼痛的後面，應該有「下利清穀」這四個字。如果沒有這四個字，那麼「應該溫暖他的裡部」這句話就沒有根據了，沒有表證卻用溫裡藥的道理啊。翻閱後面的《太陰篇》中說：「傷寒病誤用下法，接著出現下利不止，並且身體疼痛，這時應該趕快救治裡部，適合使用四逆湯」，這個意義就更明白了。應該按照《傷寒論》來補全。（《醫宗金鑑》的觀點）
如果病人得了傷寒，脈象浮而緩慢，身體不痛，只是感覺沉重，偶爾會感覺輕微，而且沒有少陰證的表現，應該用大青龍湯來發汗。
**說明：**脈象浮緩的後面，應該要有發熱、惡寒、無汗、煩躁等症狀。脈象浮緩，身體不痛，說明表證比較輕微。但感覺身體沉重，偶爾會輕微，說明表證即將消失。因為病人無汗且煩躁，所以適合使用大青龍湯。之所以說沒有少陰證，是因為仲景先生正是針對這種不出汗而煩躁的症狀才使用大青龍湯，因為少陰病也有發熱、惡寒、無汗、煩躁的症狀，和需要使用大青龍湯的情況相似，但少陰病應該用溫補的方法。如果反而用麻黃的發散，石膏的寒涼，那真陽之氣就立刻會消亡了。一定要仔細審視什麼時候不應該用，然後才不會錯用應該用的藥。（柯韻伯的觀點）
如果病人得了傷寒，六七天不大便，頭痛發熱，（不能）使用承氣湯。如果小便清澈，就知道病邪不在裡部，還在表部，應該發汗。如果頭痛，必定會流鼻血，適合用桂枝湯。
說明：「未可」這兩個字是從《金匱要略》中增補進來的，《傷寒論》遺漏了這兩個字。（《傷寒類方》的觀點）
如果病人得了傷寒，在吐或下之後，七八天病情沒有好轉，熱邪結在裡部，表裡都有熱，時時怕風，非常口渴，舌頭乾燥而煩躁，想喝很多水，應該用白虎加人參湯來治療。
說明：「傷寒」的後面，應該有「若汗」兩個字。因為出汗比吐或下更傷津液。時時怕風，應該是出汗後怕風。如果沒有「汗」字，那麼「時時怕風」就表示表證還沒有解除，這時就不能用白虎湯。《傷寒論》中說，發熱無汗，表證沒有解除，不可以服用白虎湯。口渴想喝水，沒有表證的，才可以用白虎加人參湯。仔細揣摩經文，就能明白應該補正、修改。（《醫宗金鑑》的觀點）
如果病人得了陽明病，脈象遲緩，出汗很多，稍微怕冷，表示表證還沒有解除，可以發汗，適合使用桂枝湯。
說明：「汗出多」的後面，應該有「發熱」這兩個字。如果沒有這兩個字，那麼脈象遲緩、出汗多、稍微怕冷，就表示表陽虛，屬於桂枝附子湯的症狀。哪裡還有用桂枝湯發汗的道理呢？應該補益才對。（《醫宗金鑑》的觀點）
如果病人得了陽明病，脈象浮而發熱，口渴想喝水，小便不利，應該用豬苓湯來治療。
**說明：**這裡的「浮」字是錯的。《活人書》中說：「脈象浮的，用五苓散；脈象沉的，用豬苓湯。」就可以知道這裡的「脈」字後面脫漏了一個「不」字。根據《太陽篇》中的五苓散，是在豬苓、澤瀉、茯苓三味藥的基礎上加桂枝、白朮。而《陽明篇》中的豬苓湯，是在豬苓、澤瀉、茯苓三味藥的基礎上加阿膠、滑石。桂枝和白朮味甘辛，屬於陽性，主治表證；阿膠和滑石味甘寒，屬於陰性，主治裡證。
奉議先生的說法，也可以說是沒有違背仲景先生的本意。只是奉議先生為了區分兩種藥的區別，不小心筆下用「沉」字來對應「浮」字，導致後人懷疑三陽病中不應該出現脈沉，更加沒有懷疑到是經文有缺失。（《證治準繩》的觀點）
如果病人得了少陰病，剛開始發病，反而出現發熱，脈象沉弱，應該用麻黃附子細辛湯來治療。