《醫述》~ 卷三·傷寒提鉤 (38)
卷三·傷寒提鉤 (38)
1. 傷寒
盜汗者，謂睡而汗出也。雜病盜汗，責其陰虛；傷寒盜汗，由邪在半表半裡使然也。《論》曰：太陽病，脈浮而動數，頭痛發熱，微盜汗出，反惡寒者，表未解也。又陽明裡實而脈浮者，必盜汗。又三陽合病，目合則汗。是知盜汗邪在半表半裡之間，而悉屬和解明矣。（《證治準繩》）
頭汗
頭汗出有數種：如發黃，頭汗出者，熱不得越而上泄也；背強惡寒，頭汗出者，寒濕客搏經絡也；下血譫語，頭汗出者，熱入血室也；虛煩懊憹，頭汗出者，邪客胸中，熏發於上也；水結胸，頭汗出者，水氣停蓄不得外行也；陽微結，與往來寒熱，頭汗出者，邪在半表半裡也；發黃，鼻衄，小便難，頭汗出者，邪風火熱熏灼上炎也。外有二證，又為頭汗出之逆。
《經》云：關格不通，不得尿，頭無汗者生，有汗者死。又濕家下之，頭上汗出微喘，小便利者死，下利不止者亦死。以陽氣上脫故也。（趙以德）
腹滿痛
太陰病腹滿證有三：有次第傳經之邪；有直入本經之邪；有下後內陷之邪。不可不辨也。如腹滿咽乾者，此傳經之陽邪也，法當下之；腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之必胸下結硬者，此直入本經之陰邪也，法當溫之；如太陽病醫反下之，因而腹滿時痛者，此誤下內陷之邪也，法當用桂枝加芍藥湯，大實痛者，桂枝加大黃湯。（趙以德）
自利
自利者，不經攻下，自然注泄也。傷寒自利多種，有表邪傳裡，裡虛協熱而利；有不應下而下，內虛協熱而利。又三陽合病，皆有自利。太陽陽明合病自利者，為邪在表也，故與葛根湯汗之；太陽少陽合病自利者，為邪在半表半裡也，故與黃芩湯和之；陽明少陽合病自利者，為邪入腑也，故與承氣湯下之。是三者所以異也。
下利何以明其寒熱耶？蓋自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也；下利慾飲水者，以有熱故也。大便溏，小便自可者，此為有熱；自利，小便色白者，此為有寒。惡寒脈微，自利清穀，此為有寒；發熱後重，泄色黃赤，此為有熱。又自利以身涼脈小為順，身熱脈大為逆。少陰病脈緊，下利脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，此為欲解。
下利脈大者為未止，脈微弱數者為欲止，雖發熱不死。又自利有可溫者，理中、白通諸四逆輩。又有利在下焦，溫劑不應者，《經》曰理中者，理中焦。此利在下焦，宜石脂餘糧湯；復不止者，當利其小便。又少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥與下利，三部脈皆平，按之心下硬，或脈沉而滑，或不欲食而譫語，或瘥後至年月日復發。凡此數者，皆腸胃有積結，而須攻泄。
《經》曰通因通用者是也。又下利雖有表證，不可發汗，以下利為邪氣內攻，走泄津液而胃虛。《經》曰下利不可攻表，汗出必脹滿者是也。大抵五奪之中，下利為甚。《經》曰：下利日十餘行，脈反實者死；發熱，下利，厥不止者死；直視，譫語，下利者死；下利，手足厥冷，無脈，灸之不溫，脈不還者死；少陰病自利，煩躁，不得臥者死。凡此數者，皆邪奪正氣而下脫也。
白話文：
盜汗
所謂盜汗，是指睡著時才出汗。一般雜病引起的盜汗，多半是陰虛所致；而傷寒引起的盜汗，則是因為病邪停留在半表半裡之間。例如，《傷寒論》提到：太陽病，如果脈象浮動且跳動快速，同時頭痛發熱，稍微有盜汗，反而怕冷，這表示病邪還在體表，沒有解除。另外，陽明病如果體內實熱，脈象卻是浮的，也一定會出現盜汗。還有，三陽病同時發作，眼睛閉上就出汗，由此可知，盜汗是因為病邪停留在半表半裡之間，屬於需要調和的病症。
頭汗
頭部出汗有多種情況：如果身體發黃，頭部出汗，表示熱邪無法發散，只能向上發泄；如果背部僵硬怕冷，頭部出汗，表示寒濕侵襲經絡；如果出現便血、說胡話，頭部出汗，表示熱邪侵入血室；如果感到虛煩、心神不寧，頭部出汗，表示病邪侵入胸中，向上熏蒸所致；如果胸腔積水，頭部出汗，表示水氣停滯無法排出；如果體內陽氣虛弱，同時有時怕冷有時發熱，頭部出汗，表示病邪停留在半表半裡；如果身體發黃、流鼻血、小便困難，頭部出汗，表示邪風火熱向上熏蒸所致。此外，還有兩種情況，頭部出汗反而是不好的徵兆。
《內經》說：如果關格不通，無法排尿，頭部沒有汗，表示還有生機；如果有汗，表示情況危急。另外，對於濕氣重的病人，如果用瀉下的藥物，結果出現頭部出汗、輕微喘氣，小便順暢，表示病情嚴重；如果腹瀉不止，也表示病情嚴重，因為這都是陽氣向上脫失的緣故。
腹脹痛
太陰病引起的腹脹有三種情況：一是病邪按順序由其他經脈傳來；二是病邪直接侵入太陰經；三是瀉下後病邪內陷。這三種情況必須加以區別。如果腹脹且咽喉乾燥，這是從其他經脈傳來的陽邪，應該用瀉下的方法治療；如果腹脹且嘔吐、吃不下東西、腹瀉嚴重、時常腹痛，瀉下後胸部下方會感覺堅硬，這是病邪直接侵入太陰經的陰邪，應該用溫補的方法治療；如果太陽病誤用瀉下的方法，導致腹脹時常疼痛，這是誤用瀉下導致病邪內陷，應該用桂枝加芍藥湯來治療，如果疼痛劇烈，則用桂枝加大黃湯。
腹瀉
所謂腹瀉，是指沒有經過攻下藥物，就自然排泄的情況。傷寒引起的腹瀉有多種情況，有的是體表病邪傳入體內，導致體內虛弱而挾帶熱邪引起的腹瀉；有的是不應該用瀉下藥物卻用了，導致體內虛弱而挾帶熱邪引起的腹瀉。另外，三陽病同時發作，也可能出現腹瀉。太陽病和陽明病同時發作引起的腹瀉，是因為病邪還在體表，所以要用葛根湯來發汗；太陽病和少陽病同時發作引起的腹瀉，是因為病邪在半表半裡之間，所以要用黃芩湯來調和；陽明病和少陽病同時發作引起的腹瀉，是因為病邪進入臟腑，所以要用承氣湯來攻下。這三種情況治療方法不同，必須加以區別。
如何判斷腹瀉是由寒還是熱引起的呢？如果腹瀉卻不口渴，屬於太陰病，因為體內有寒；如果腹瀉想喝水，則是有熱。如果大便稀溏，小便正常，這表示有熱；如果腹瀉且小便顏色發白，則表示有寒。如果怕冷、脈象微弱、腹瀉且拉出未消化的食物，表示有寒；如果發熱、腹瀉時有裏急後重感、大便顏色黃赤，表示有熱。另外，腹瀉時如果身體涼爽、脈象微小，表示情況良好；如果身體發熱、脈象洪大，表示情況不佳。少陰病如果脈象緊張，腹瀉時脈象突然變微弱，手足反而轉溫，脈象由緊變鬆，表示病情即將好轉。
腹瀉時脈象洪大表示病情未止，如果脈象微弱且跳動快速，表示病情即將好轉，即使發熱也不會致命。另外，腹瀉有的情況適合用溫補的方法，例如理中湯、白通湯、四逆湯之類的方劑。如果腹瀉在下焦，溫補劑效果不佳，《內經》說理中湯是治療中焦的，這種情況表示腹瀉在下焦，應該用石脂餘糧湯治療，如果還沒改善，應該利小便。另外，少陰病如果腹瀉拉出清水，顏色純青，心下必然疼痛，口乾與腹瀉並存，三部脈象都正常，按壓心下感覺堅硬，或者脈象沉滑，或者不想吃東西還說胡話，或者病癒後過一段時間又復發，這些情況都表示腸胃有積聚，必須用攻下法來治療。
《內經》說：「通因通用」，就是這種情況。另外，腹瀉雖然有體表症狀，但不能用發汗的方法，因為腹瀉表示病邪向內侵襲，耗損津液，導致胃氣虛弱。《內經》說：腹瀉不能用發汗的方法，發汗一定會腹脹。大抵來說，五種奪去津液的情況中，腹瀉最為嚴重。《內經》說：腹瀉一天十幾次，脈象反而充實的會死亡；發熱、腹瀉、四肢厥冷不止的會死亡；兩眼直視、說胡話、腹瀉的會死亡；腹瀉、手腳冰冷、沒有脈象，用艾灸也不溫暖、脈象不恢復的會死亡；少陰病腹瀉、煩躁不安、無法入睡的會死亡。這些情況都表示邪氣奪取正氣，導致陽氣下脫。