《醫述》~ 卷三·傷寒提鉤 (28)
卷三·傷寒提鉤 (28)
1. 傷寒
○本篇云：諸四逆厥者不可下。又曰：厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。二義不同。諸四逆不可下，是指傷寒脈微欲絕，此時外寒切迫，內熱未起。此當發汗，是指虛寒證言，故曰虛家亦然。應下之者，是脈滑而厥，內熱閉郁，故曰厥深熱亦深。若發汗，只能引火之升，不能逐熱外散，故令口傷。
所謂下之，是下其熱，非下其實。泄利下重者，四逆散；欲飲水升者數，白虎湯。此厥陰之下藥，所以下無形之邪也。若以承氣湯下之，利不止矣。○診厥陰脈，以陽為主；治厥陰病，以陰為主。故當歸四逆不去芍藥，白頭翁湯重用芩、連，烏梅丸用川連、黃柏，復脈湯用地黃、麥冬。
所以然者，肝之相火，本少陽之生氣，而少陽實出於坎宮之真陰。○六經，惟厥陰最為難治。其本陰而標熱，其體風木，其用相火。以其具合晦朔之理，陰之初盡，即陽之初出，所以一陽為紀，一陰為獨，則厥陰病熱，是少陽之相火使然也。火旺則水虧，故消渴；氣有餘便是火，故氣上撞心，心中疼熱；木盛則剋土，故飢不欲食，是為風化，飢則胃中空虛，蛔聞食臭則出，故吐蛔。此厥陰之火證，非厥陰之傷寒也。
《內經》曰：必伏其所主，而先其所因。或收，或散，或逆，或從，隨所利而行之。調其中氣，使之和平，是厥陰之治法也。（柯韻伯）
按：厥陰篇中，次第不一，有純陽無陰之證，有純陰無陽之證，有陰陽差多差少之證，有陽進欲愈陰進未愈之證，復有陰居八、九，陽居一、二之證。厥而發熱，熱深厥深，上攻而成喉痹，下攻而便膿血，此純陽無陰之證也。脈微細欲絕，厥冷灸之不溫，惡寒，大汗，大利，躁不得臥，與夫冷結關元，此純陰無陽之證也。
厥三日熱亦三日，厥五日熱亦五日，手足厥冷，而邪熱在胸，火熱在胃，此陰陽差多差少之證也。渴欲飲水，飢欲得食，脈滑而數，手足自溫，此陽進欲愈之證也。默默不欲食，寸脈雖浮數尺脈自澀，嘔吐涎沫，腹脹身疼，此陰進未愈之證也。下利清穀，裡寒外熱，嘔而脈弱，小便複利，本自寒下，復誤吐下，脈沉微厥，面反戴陽，此陰居八、九，陽居一、二之證也。大率陽脈陽證，當取用三陽經治法；陰脈陰證，當合用少陰經治法。
厥陰病，見陽為易愈，見陰為難痊。其表裡雜錯不分，又必先溫其里，後攻其表。設見咽喉不利，咳唾膿血，則溫法不可用，仍宜先解其表矣。○再按：厥陰經，原無下法，首條即先示戒云：下之利不止矣。蓋厥陰多至下利，下利中復有死證。《金匱》云：五臟氣絕於內，則下利不禁。
此所以致戒不可下也。中間雖有用小承氣一法，因胃有燥屎，微攻其胃，非攻其腸也。雖有厥應下之一語，乃對發汗而言，謂厥陰內解其熱，不應外發其汗耳。豈可泥應下二字，遂犯厥陰之大戒耶？自晉迄今，傷寒失傳，遇陽明二、三日內當下之證，及少陰二、三日急下之證，總不能下，至厥陰六、七日不當下之時，反行下之。在熱深厥深之陽證，下之已遲，萬一僥倖，不過為焦頭爛額之客。
白話文：
傷寒
本篇說：「各種四肢厥冷（指手腳冰冷）的病症，都不能使用瀉下的方法。」又說：「厥冷應該使用瀉下的方法，反而用發汗的方法，一定會導致口舌潰爛紅腫。」這兩種說法不同。前者說的「各種四肢厥冷不能瀉下」，是指傷寒病脈象微弱到快要消失，此時體外寒冷逼迫，體內熱氣還沒產生。這時應該用發汗的方法，指的是虛寒的證狀，所以說虛寒的病症也是如此。後者說的「應該使用瀉下方法」，是指脈象滑數而有厥冷，這是體內熱邪鬱積的現象，所以說厥冷越深，熱邪也越深。如果用發汗的方法，只會引導火氣向上升，不能使熱邪向外散，所以會造成口舌潰爛。
這裡所說的「瀉下」，是瀉體內的熱邪，不是瀉腸胃的實質內容。如果腹瀉嚴重，下墜感明顯，應該使用四逆散；如果想要喝水，而且脈象快而有力，則用白虎湯。這些都是治療厥陰病（指肝經相關的疾病）的藥物，用來排除無形的邪氣。如果用承氣湯來瀉下，腹瀉就停不下來了。診斷厥陰病的脈象，要以陽氣為主；治療厥陰病，則要以陰氣為主。所以當歸四逆湯不減芍藥，白頭翁湯重用黃芩、黃連，烏梅丸用黃連、黃柏，復脈湯用地黃、麥冬。
之所以這樣，是因為肝的相火，本來是少陽之氣的生發，而少陽之氣實際上是出自腎宮的真陰。六經當中，厥陰病最難治療。它的本質是陰，表現出來的卻是熱，它的性質是風木，作用是相火。它符合陰陽消長變化的道理，陰氣剛要消失的時候，陽氣剛開始生長，所以以一陽為開始，以一陰為單獨，那麼厥陰病的熱，就是少陽的相火所導致的。火旺就會導致陰液虧損，所以會出現消渴；氣有餘就會化成火，所以會出現氣往上衝撞心臟，心中疼痛發熱；木盛就會剋制脾土，所以會出現肚子餓卻不想吃東西，這是風氣造成的現象。肚子餓就會導致胃中空虛，蛔蟲聞到食物的味道就會出來，所以會嘔吐蛔蟲。這些都是厥陰病的火熱證，不是厥陰病的傷寒證。
《內經》說：「一定要先控制它所主管的，然後考慮它產生的原因。可以收斂、可以疏散、可以順應、可以反向，要根據情況選擇有利的方法來進行。調和身體中的氣機，使之平和，這是治療厥陰病的方法。」（柯韻伯的觀點）
另外說明：在厥陰篇中，病症的先後次序不一，有純陽無陰的證狀，有純陰無陽的證狀，有陰陽氣偏多偏少的證狀，有陽氣漸好轉而陰氣還沒有好轉的證狀，還有陰氣佔八九成而陽氣只佔一二成的證狀。厥冷卻發熱，而且熱越深厥冷越深，熱向上攻導致喉嚨腫痛，熱向下攻導致大便有膿血，這是純陽無陰的證狀。脈象微細到快要消失，厥冷用艾灸都不能溫暖，怕冷，大汗，腹瀉嚴重，煩躁不安睡不著，以及小腹冰冷，這些都是純陰無陽的證狀。
厥冷三天發熱也三天，厥冷五天發熱也五天，手腳冰冷，而邪熱在胸中，火熱在胃中，這是陰陽氣偏多偏少的證狀。口渴想喝水，肚子餓想吃飯，脈象滑數，手腳自己溫熱起來，這是陽氣漸好轉的證狀。默默的不想吃東西，寸脈雖然浮數但尺脈卻澀滯，嘔吐口水，肚子脹痛，身體疼痛，這是陰氣還沒有好轉的證狀。腹瀉不止，大便清稀，身體內部寒冷而體表發熱，嘔吐但脈象虛弱，小便不利，本來就是寒證引起的下利，又誤用催吐和瀉下的方法，導致脈象沉微厥冷，面色反而出現虛陽外越的現象，這是陰氣佔八九成而陽氣只佔一二成的證狀。總的來說，屬於陽脈陽證的，應當採用三陽經的治療方法；屬於陰脈陰證的，應當採用少陰經的治療方法。
厥陰病，出現陽證容易痊癒，出現陰證很難痊癒。如果表證和裡證雜亂交錯，就要先溫補裡，再攻表。如果出現咽喉不利，咳嗽吐膿血，那麼溫補的方法就不能用，仍應先解表。再次說明：厥陰經，原本沒有瀉下的方法，開頭就告誡說：瀉下會導致腹瀉不止。因為厥陰病大多會出現腹瀉，腹瀉中又有可能出現死亡的證狀。《金匱要略》說：「五臟的氣息在體內耗盡，就會導致腹瀉不止。」
這就是為什麼要告誡不可以瀉下。中間雖然有用小承氣湯這個方法，那是因為胃中有乾燥的糞便，稍微清理一下胃，不是清理腸道。雖然有厥冷應該瀉下這種說法，那是針對發汗而言，意思是說厥陰病要從體內解除熱邪，不應該用發汗的方法。怎麼可以執著於「應該瀉下」這兩個字，就犯下厥陰病的大忌呢？從晉朝到現在，傷寒的知識已經失傳，遇到陽明病二三日內應該瀉下的證狀，以及少陰病二三日應該急忙瀉下的證狀，都不能瀉下，等到厥陰病六七日不應該瀉下的時候，反而用瀉下的方法。在熱深厥深的陽證，使用瀉下的方法已經遲了，萬一僥倖活下來，也只不過是苟延殘喘而已。