《醫述》~ 卷三·傷寒提鉤 (24)
卷三·傷寒提鉤 (24)
1. 傷寒
○少陽之表有二：脈弦細、頭痛、發熱、或嘔而發熱者，少陽傷寒也；耳聾、目眩、胸滿而煩者，少陽中風也。此少陽風寒之表，而非少陽之表。陽明風寒之表，亦有麻、桂證；少陽風寒之表，不得用麻、桂之汗，亦不得用瓜蒂、梔豉之吐。發汗則譫語，吐下則驚悸，是少陽之和解，不特在半表而始宜也。
少陽始感風寒，惡寒發熱與太陽同，不得為半表。所以為半表者，寒熱不齊，各相迴避，一往一來，勢若兩分，為半表耳。○寒熱往來，病情見於外；苦喜不欲，病情得於內。看苦、喜、欲三字，非真嘔真滿，不能飲食也。看往、來二字，即見有不寒熱時。寒熱往來，胸脅苦滿，是無形之表；心煩喜嘔，默默不欲飲食，是無形之裡。
其或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或咳者，此七證皆偏於里。惟微熱為在表，皆屬於無形。惟脅痛痞硬為有形，皆風寒通證。惟脅下痞硬屬少陽，總是氣分為病。非有熱實可據，故從半表半裡之治法。○按：嘔、渴雖六經俱有，而少陽陽明之病機，在嘔、渴中分。
渴則轉屬陽明，嘔則仍在少陽。如傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻，因三焦之氣不通，病未離少陽也。服柴胡湯已渴者，屬陽明也。此兩陽之併合病，已過少陽也。○東垣有少陽不可汗、吐、下、利小便四禁，然柴胡證中，口不渴，身有微熱者，仍加桂枝以取汗；下後胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，頭汗出，往來寒熱者，用柴胡桂枝幹薑湯汗之；下後胸滿煩驚，小便不利，譫語身重者，柴胡龍骨牡蠣湯中用大黃、茯苓以利二便；柴胡證具，而反下之，心下滿而硬痛者，用大陷胸下之；醫以丸藥下之而不得利，已而微利，胸脅滿而嘔，日晡潮熱者，用小柴胡加芒硝下之。是仲景於少陽經中已備汗、下、利小便法也。
（柯韻伯）
少陽之裡，即三陰也，故其位居半表裡焉。半表則不當下，半里則不當汗、吐，故治有三禁，而法主和解。凡方中用栝蔞者，為其熱也；用乾薑者，為其寒也；用桂枝者，為其兼太陽也；用大黃者，為其兼陽明也；用芍藥者，為其兼太陰也。學者當細繹其加減之法。（程扶生）
太陰提綱
按：太陰脈，布胃中，絡於嗌，故腹滿、嗌乾，此熱傷太陰之標，自陽部注經，非太陰本病也。仲景立本病為提綱，因太陰主內，又為陰中至陰，故不及嗌乾之證。太陰為開，又陰道虛，太陰主脾，脾主濕，故提綱主腹滿時痛、吐利，皆是裡虛不固，濕勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛，食不下者，胃不主內也。
要知胃家不實，便是太陰病。○脾胃同處腹中，故腹滿為太陰、陽明俱有之證。在陽明是熱實為患，在太陰是寒濕為眚。陽明腹滿不敢輕下者，恐胃家不實，即轉屬太陰耳。世拘陽明傳少陽之謬，反昧傳太陰之義。○熱病腹滿，是熱鬱太陰之經，病在表也；寒濕腹滿，是寒生至陰之義，病在本也。
白話文：
[傷寒]
少陽病的表證有兩種情況：一是脈象呈現弦細、伴隨頭痛、發熱，或是出現嘔吐且發熱，這是少陽傷寒；二是出現耳鳴、頭暈、胸悶、心煩，這是少陽中風。這些都是少陽受風寒侵襲的表證，並不是少陽本來的表證。陽明受風寒侵襲的表證，也可能出現麻黃或桂枝證的症狀，但少陽受風寒侵襲的表證，不可以用麻黃、桂枝來發汗，也不可以用瓜蒂、梔豉來催吐。如果發汗，會導致胡言亂語；如果催吐或瀉下，則會引起心悸。少陽病的治療重點在於和解，不僅僅在於疾病處於半表半裡的時候才適用。
少陽剛開始感受風寒時，惡寒發熱的症狀和太陽病相似，不能將其視為半表證。之所以被稱為半表證，是因為寒熱的表現不一致，會互相迴避，忽冷忽熱，呈現出一來一往的趨勢，所以才稱作半表。寒熱往來，是疾病表現在外的症狀；感到口苦、不喜歡或不想吃東西，是疾病影響到內在的表現。觀察「苦」、「喜」、「欲」三個字，就知道並不是真的嘔吐或真的腹脹，而是不能正常飲食。觀察「往」、「來」兩個字，就可以知道有不感到寒熱的時候。寒熱往來、胸脅脹滿，是屬於無形的表證；心煩、想吐、默默不語、不想吃東西，是屬於無形的裡證。
如果出現胸中煩悶卻不嘔吐，或者口渴，或者腹痛，或者脅下痞硬，或者心悸，或者小便不暢，或者咳嗽，這七種症狀都偏向於裡證。只有輕微的發熱是在表證，這些都是屬於無形的表現。只有脅痛痞硬是屬於有形的，都屬於風寒引起的共同症狀。其中脅下痞硬是少陽病的特徵，總體來說是氣分出了問題。因為沒有明顯的熱證，所以採用半表半裡的治療方法。要注意的是：嘔吐和口渴雖然六經都有可能出現，但少陽和陽明病的病機，可以從嘔吐和口渴中區分。
如果口渴，就轉屬陽明病；如果嘔吐，則仍然是少陽病。如果傷寒病人嘔吐較多，即使出現陽明病的症狀，也不可以攻下，因為三焦的氣機不通暢，病邪還沒有離開少陽。服用柴胡湯後出現口渴，就屬於陽明病了，這表示是兩陽經的合併病，已經超過了少陽的範圍。東垣提到少陽病有不可發汗、催吐、瀉下、利小便四種禁忌，然而在柴胡證中，如果口不渴、身體有輕微發熱，仍然可以加桂枝來發汗；瀉下後，出現胸脅滿悶、輕微結滯、小便不暢、口渴但不嘔吐、頭部出汗、寒熱往來，可以用柴胡桂枝乾薑湯來發汗；瀉下後，出現胸悶、心煩、驚悸、小便不暢、胡言亂語、身體沉重，可以用柴胡龍骨牡蠣湯，並加入大黃、茯苓來疏利大小便；如果柴胡證具備，卻用瀉下的方法，導致心下滿悶疼痛，可以用大陷胸湯來瀉下；醫生用丸藥瀉下卻不能通暢，之後稍微通暢，但又出現胸脅滿悶、嘔吐、午後發熱，可以用小柴胡湯加芒硝來瀉下。由此可見，張仲景在少陽病中，已經包含了發汗、瀉下、利小便的方法。
（柯韻伯的觀點）
少陽的裡證，實際上就是三陰經的病變，所以少陽病的位置介於半表半裡之間。位於半表，就不應該用瀉下的方法；位於半裡，就不應該用發汗或催吐的方法，所以少陽病的治療有三種禁忌，主要採用和解的方法。凡是在方劑中加入瓜蔞，是因為它能清熱；加入乾薑，是因為它能散寒；加入桂枝，是因為它兼有太陽病的症狀；加入大黃，是因為它兼有陽明病的症狀；加入芍藥，是因為它兼有太陰病的症狀。學習者應該仔細推敲方劑加減的法則。 （程扶生的觀點）
[太陰提綱]
要注意的是：太陰經脈分布在胃中，並與咽喉相連，所以出現腹脹、咽喉乾燥，這是熱邪傷到太陰經的標證，從陽經傳注而來，並不是太陰經本身的病變。張仲景確立太陰病的提綱，是因為太陰主內，又是陰經中極陰的經脈，所以提綱中沒有包含咽喉乾燥的症狀。太陰經主開，又屬於陰虛，太陰主脾，脾主濕，所以提綱中主要描述腹脹時痛、嘔吐、腹瀉，這些都是裡虛不固、濕邪外溢的症狀。脾虛則胃也虛，吃不下東西，是因為胃的納功能虛弱。
要知道胃氣虛弱，就是太陰病的表現。脾胃同處腹中，所以腹脹是太陰和陽明都有可能出現的症狀。陽明病的腹脹是熱實的表現，太陰病的腹脹是寒濕的表現。陽明病的腹脹，不敢輕易使用瀉下的方法，是擔心胃氣虛弱，會轉為太陰病。世俗之人拘泥於陽明病傳變到少陽病的錯誤觀點，反而忽略了傳變到太陰病的道理。熱病引起的腹脹，是熱邪鬱滯在太陰經脈，病在表；寒濕引起的腹脹，是寒邪滋生於至陰之處，病在內。