《醫述》~ 卷三·傷寒提鉤 (22)
卷三·傷寒提鉤 (22)
1. 傷寒
要知三陰受邪，關係不在太陽，而全在陽明。○太陽以心胸為里，故用辛甘發散，助心胸之陽而開元腑之表，不得用苦寒以傷上焦之陽也，所以宜汗不宜吐。陽明以心胸為表，當用酸苦湧泄，引胃脘之陽而開胸中之表，不當用溫散以傷中宮之津液也，故法當吐不當汗。
蓋陽明以胃實為里，不但發熱、惡寒、汗出、身重、目痛、鼻乾，謂之表，一切虛煩、虛熱、口苦、咽乾、舌苔、喘滿、不得臥、消渴、小便不利，凡在胃之外者，悉屬陽明之表，此梔豉湯為陽明解表之聖劑矣。○太陽之表，當汗而不當吐；陽明之表，當吐而不當汗。太陽之裡，當利小便而不當下；陽明之裡，當下而不當利小便。
○上越、中清、下奪，是治陽明三大法；發汗、利小便，是陽明兩大禁。然風寒初入陽明之表，即用麻黃、桂枝發汗者，以急於除熱而存津液，與急下之法同。若脈浮、煩渴、小便不利，用豬苓湯利小便者，亦以清火而存津液也。又曰：汗多者，不可與豬苓湯。要知發汗、利小便，是治陽明權巧法門。
○太陽用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之證，桂枝以散寒，白朮以培土也。陽明用豬苓者，因熱邪在胃中，故有自汗之證，滑石以滋土，阿膠以生津也。散以散寒，湯以潤燥，用意微矣。○陽明之有梔豉湯，猶太陽之有桂枝湯，既可以驅邪，亦可以救誤。上焦得通，津液得下，胃氣因和耳。
○治陽明內熱之表有三法：熱在上焦，用梔豉湯吐之，上焦得通，津液得下，胃家不實矣；熱在中焦，用白虎湯清之，胃火得清，胃家不實矣；熱在下焦，用豬苓湯利之，火從下泄，胃家不實矣。要知陽明之治表熱，即是預治其里，三方皆潤劑，所以存津液而不令胃實也。若因循葛根、升麻之謬，不察仲景治陽明之表矣。
○凡妄下必傷胃氣。胃陽虛，則陽邪襲陰，故轉屬太陰；胃液涸，則兩陽相搏，故轉屬陽明。屬太陰，則腹滿時痛而不實，陰道虛也；屬陽明，則腹大實而痛，陽道實也。滿而時痛，是下利之兆；大實而痛，是燥屎之徵。桂枝加芍藥，小試建中之劑；桂枝加大黃，微示調胃之方。
○陽明之病在胃實，當以下為正法矣。然陽明居中，諸病咸臻，故治法悉具。如多汗、無汗，分麻黃、桂枝；在胸、在腹，分瓜蒂、梔豉；初硬、燥堅，分大、小承氣。即用汗、吐、下三法，亦有輕重淺深之不同。若大煩大渴而用白虎，瘀血發黃而用茵陳，小便不利而用豬苓，停飲不散而用五苓，食谷欲吐而用茱萸等法，莫不各有差等。
以棋喻之，發汗是先著，湧吐是要著，清火是穩著，利水是閒著，溫補是急著，攻下是末著。病至於攻下，無彆著矣。故汗之得法，他著都不必用。其用吐法，雖是奇著，已是第二手矣。他著都非正著，惟攻下為煞著，亦因從前之失著也。然諸法皆因清火而設，則清火是陽明之上著與？（柯韻伯）
白話文：
要知道三陰經受邪氣侵襲，關鍵不在太陽經，而完全在陽明經。太陽經以心胸為內裡，所以用辛溫甘甜的藥物來發散，幫助心胸的陽氣，打開體表的毛孔，不應該用苦寒的藥物來損傷上焦的陽氣，因此適合用發汗的方法而不適合用催吐的方法。陽明經以心胸為體表，應該用酸苦的藥物來湧泄，引導胃脘的陽氣，打開胸中的阻滯，不應該用溫散的藥物來傷害中焦的津液，所以應該用催吐的方法而不適合用發汗的方法。
因為陽明經是以胃的充實為內裡，不只是發熱、怕冷、出汗、身體沉重、眼睛痛、鼻子乾這些表面的症狀，一切虛煩、虛熱、口苦、咽喉乾燥、舌苔厚膩、喘息、胸悶難以平躺、消渴、小便不暢，凡是在胃之外的症狀，都屬於陽明經的體表病症，這時用梔子豉湯是陽明經解表的最佳藥方。太陽經的體表病症，應該用發汗的方法而不應該用催吐的方法；陽明經的體表病症，應該用催吐的方法而不應該用發汗的方法。太陽經的內裡病症，應該用利小便的方法而不應該用瀉下的方法；陽明經的內裡病症，應該用瀉下的方法而不應該用利小便的方法。
向上引導、使之清爽、向下排泄，是治療陽明病的三大方法；發汗、利小便，是治療陽明病的兩大禁忌。然而，風寒剛進入陽明經的體表時，就用麻黃、桂枝來發汗，是為了迅速除去熱邪而保留津液，和用急下法有同樣的道理。如果脈象浮盛、煩躁口渴、小便不暢，用豬苓湯來利小便，也是為了清除火邪而保留津液。還有一種說法是，汗出過多的人，不可以用豬苓湯。要知道發汗、利小便，是治療陽明病比較巧妙的方法。
太陽經用五苓散，是因為寒水停留在心下，所以有水逆的症狀，用桂枝來驅散寒邪，用白朮來培補脾土。陽明經用豬苓湯，是因為熱邪停留在胃中，所以有自汗的症狀，用滑石來滋潤脾土，用阿膠來生成津液。用發散的方法來驅散寒邪，用湯劑來滋潤乾燥，用藥的心思很細微。陽明經的梔子豉湯，就像太陽經的桂枝湯一樣，既可以用來驅逐邪氣，也可以用來糾正錯誤的治療方法。上焦的氣機暢通，津液可以向下運行，胃氣自然也就調和了。
治療陽明經內熱引起的體表病症有三種方法：熱在上焦，用梔子豉湯催吐，上焦暢通，津液可以向下運行，胃就不會再壅塞了；熱在中焦，用白虎湯來清熱，胃火清除，胃就不會再壅塞了；熱在下焦，用豬苓湯來利小便，火邪從下排除，胃就不會再壅塞了。要知道，治療陽明經體表的熱邪，也就是預防它進入內裡，這三種藥方都是滋潤的藥物，所以可以保留津液而不讓胃氣過於充實。如果因循守舊地使用葛根、升麻等錯誤的藥物，就沒有理解張仲景治療陽明經體表病症的真諦了。
凡是隨意使用瀉下藥，必定會傷害胃氣。胃陽虛弱，陽邪就會乘虛侵入陰分，所以病情會轉入太陰經；胃液枯竭，兩陽經就會相互搏擊，所以病情會轉入陽明經。轉入太陰經，就會出現腹部脹滿、時而疼痛但不實的症狀，這是陰氣虛弱的表現；轉入陽明經，就會出現腹部脹大、充實而疼痛的症狀，這是陽氣充盛的表現。腹部脹滿、時而疼痛，是將要下痢的徵兆；腹部脹大、充實而疼痛，是腸道中有燥屎的徵象。用桂枝加芍藥湯，是嘗試使用小建中湯；用桂枝加大黃湯，是稍微展示調胃承氣湯的用法。
陽明經的疾病，病在胃的充實，應該用瀉下的方法作為正確的治療方法。然而，陽明經位於人體中部，各種疾病都可能侵犯到這裡，所以治療的方法也應有盡有。比如，汗出過多和無汗，要區分使用麻黃和桂枝；病在胸部和腹部，要區分使用瓜蒂和梔子豉；病初起較硬和病久燥堅，要區分使用大承氣湯和小承氣湯。即使使用發汗、催吐、瀉下這三種方法，也有輕重深淺的不同。如果出現大煩渴的症狀，就用白虎湯；出現瘀血發黃的症狀，就用茵陳蒿湯；小便不利，就用豬苓湯；停飲不散，就用五苓散；吃下食物想吐，就用吳茱萸湯等方法，每種方法都有差異和側重。
用下棋來比喻，發汗是先手，湧吐是要手，清火是穩手，利水是閒手，溫補是急手，攻下是最後一步棋。病到了需要攻下的程度，就沒有其他更好的辦法了。所以發汗的方法如果用對了，其他的方法都不必使用。使用催吐的方法，雖然是奇招，但也已經是第二步了。其他的方法都不是正著，只有攻下是最後的殺手鐧，也是因為之前治療的失誤。然而，各種方法都是為了清除火邪而設，那麼清除火邪是治療陽明病的上策嗎？（柯韻伯）