《醫述》~ 卷十五·痘疹精華 (5)
卷十五·痘疹精華 (5)
1. 疹
名言節錄
疹者，痘之末疾也。脾肺二經受病，內應手足太陰，外合肌肉皮毛，猶天地診戾不正之氣，故曰疹也。然未痘先疹，痘後必復疹，惟痘後而疹者，方為正疹。在蘇松曰痧子，浙江曰瘄子，江右湖廣曰麻，山陝曰膚瘡、曰糠瘡，名殊而證則一。○初熱一日，至次日雞鳴時，其熱即止，惟覺五心微熱，咳嗽，流鼻清涕，或腹中作痛，飲食漸減，到申末酉初，其熱復來，如此者四日。
手按髮際熱甚，面熱少減，咳嗽連聲，腮赤眼淚，嚏噴頻發，或鼻中血出，至第五日，其熱不分晝夜。六日早時，疹出頤下，細細紅點，至午時，兩手背並腰下及渾身密密俱有。七日普遍掀發，鼻涕不流，嚏噴不行，至晚，兩頤顏色漸淡。此驗出疹之要法。○凡疹熱起至收完，但看右手一指，脈洪大有力，雖有別證，亦不為害。
此定存亡之要訣。○凡疹發熱，六日而出，此常期也。若用藥太早，耗傷元氣，及至出時，或嗽止變喘，或出而即隱，或作大瀉，或合目而喘，此皆用藥太早之過也。治法，必待見疹方可徐徐升表，然亦有次第。凡藥一劑，須分作數次服。蓋疹在皮裡膜外，若一劑作一次服，藥催太急，多致煩躁譫語，宜慎。
○疹熱五、六日，勢將出矣，病家見醫藥不效，醫家見嗽熱不除，或作別證治之，或又更醫，此世俗之大忌，因而誤事者不少。○治疹須因時用藥：溫暖時月，發以辛涼，防風解毒湯；暄熱時月，發以辛寒，黃連解毒湯；時寒時暖，發以辛平，升麻葛根湯；大寒時月，發以辛溫，桂枝解毒湯。○凡疹，多於耳後項上腰腿先見，其頂尖而不長，其形小而勻淨，色以淡紅為吉。
若色紅甚者，兼火化也，化斑湯主之，白虎湯佐之；色白者，血不足也，治宜養營湯；色紫赤，乾燥暗晦者，火毒熾也，滋陰涼血而熱自除，所謂養陰退陽之義也，先用六一散解之，繼進四物湯，換生地加柴、芩、乾葛、紅花、翹、蒡之類，外有大青湯、元參解毒湯皆可選用；色黑者熱毒極矣，為十死一生之候，勿妄施治，不得已，急用大青湯解之，惟宜燒人糞調服，可以轉變，服而不效者不治。○疹出一日忽沒者，風寒所迫而然，不急治之，胃爛而死。
舌白至唇濕處，是其徵也。宜消毒飲、升麻湯等發之。○疹證多嘔吐，不必治嘔，但治其疹，而嘔自止，況嘔中便有發散之義。○初熱至五日，每多腹痛，乃大腸火鬱之故。勿認傷食，消導手揉，為害甚重。○疹出之際，不思食者，胃為毒氣所壅故也。疹盡毒解，即思食矣。
不可啖面，惟啜稀粥，宜少而頻，俟其氣清神爽，身體不熱，漸漸加添，庶無他慮。○凡患麻疹，初起至收，個個好飲涼水，不可禁止，宜少與之，則毒氣漸解。○生生子曰：麻疹咳嗽喘急，用痘科大、小無比散，每服五、七分，大者一錢，即刻喘定而睡，醒後，神安氣和而愈，乃熱毒從小便出也。○疹初忌瀉，亦有始終泄瀉不妨者，稟之強弱異也。
疹毒上攻於肺，肺與大腸相表裡，外應皮毛，故多咳嗽、泄瀉。得之早者，其嗽必減。致變喘逆，嗽實喘虛，得嗽者出，得喘者入，合目懶倦，其疹時出時沒，喉痰胸滿，面色變白，疹閉不出，因而告危。○疹出泄瀉，或瀉稀水頻數者，有吉有凶，要看疹透不透。若遍身稠密紅紫者，此乃陽火得泄，吉也。
疹一發透，其瀉自止。宜用升麻葛根湯。若疹已收，瀉猶未止，驗其體熱，疹必未透，前藥加翹、蒡、黃連、木通，以分利之。若疹色淡，體不熱，口不渴，大小便利，飲食少進，此為凶象，乃虛寒之證，治當溫補，或兼收澀。若火毒未淨，喘而泄瀉溺澀者，柴芩湯。煩渴作瀉者，白虎湯、豬苓湯。
疹家不忌瀉，瀉則陽明之邪熱得解，是亦表裡分消之義。○疹出二、三日，兩鼻俱干，收完時，毒氣輕者，清涕即來，就思飲食，不必服藥。若清涕來遲，不思食者，仍須清肺解毒。○疹後多嗽，餘毒假嗽而散，旬日之內，尚宜有嗽，不可見嗽多而治嗽。○疹後陰血因受煎熬，故多虛耗，以致身熱不已，午後尤甚者，治當滋陰清火，養陰退陽。
○疹後餘毒入胃，久而不散，以致牙齦黑爛而成走馬牙疳，沿及兩頰浮腫，鼻生紅點，穿頰破腮，缺唇墮鼻，聲啞，不食，而為崩砂狐惑敗壞之證。○疹後煩熱嘔吐者，毒留肺胃也，化斑湯、解毒湯。壯熱乾咳，便秘煩渴者，疹邪不解也，三黃丸利之，或涼膈散、金花丸。虛煩者，竹葉石膏湯去半夏加花粉。
熱雖退，渴咳不止者，生脈散加甘、桔、二母、花粉。○疹後自利者，積熱移於大腸也，四苓散加木通、芩、連、白芍，或益元散。利下鮮血者，白頭翁湯。此由熱邪內陷故也，大忌止澀。○疹後喘嗽痰血者，毒留肺胃也，治用芩、連、山梔、元參、知母、花粉、人中黃。○疹後潮熱乾咳，便溏食減者，中氣虛也，宜補之，六君湯。
微微咳嗽者，餘毒未淨也，清肺飲、消毒飲。疹後咳嗽，但清餘熱，消痰壅，自愈，如貝母、甘、桔、麥冬、花粉、薄荷、元參之屬，勿用收斂。○疹後發熱煩躁，悶瞀驚悸者，陰血衰耗，毒乘心肝也，宜養血安神，四物湯去川芎加麥冬、棗仁、竹葉、燈心、甘草、菖蒲、茯神、黃連、辰砂。亦有不應藥而成疳瘵者。
○疹後聲啞不出，喘渴身熱不退，久不愈者，此熱毒未盡，肺金受克故也，清金降火湯、甘桔牛蒡湯，加知母、元參、竹葉、花粉、麥冬、杏仁。○孕婦出疹，以安胎清熱為主，四物湯加味主治，或用黃芩一味，既能安胎，又能解毒。○熱毒蒸胎，胎多受傷，而母常無恙者，何也？蓋疹與痘不同，痘宜內實，故胎落而母亡；疹宜內虛，故胎下而母安。然孰若子母兩全之為愈也。
（《仁端錄》）
按萬氏謂醫用藥太早，恐耗元氣，故必待見點而後施治。及作一次服，恐藥催之太急，此固其心得之法也。然以愚見，則醫有高下，藥有宜否，但使見有確真，發無不當。則於未出之前，或解或補，必有得預防之力，以潛消其毒者；既出之後，亦必有善調之方，而不致催急者。此在善與不善，不嫌早與不早也。
○按萬氏治疹諸條，皆極詳妥，其中惟瀉、喘二證，則最多疑似。蓋二證之由疹毒，固當如其治矣，然有不因疹毒，或以脾氣本弱而過用寒藥，或以誤食生冷，致傷脾胃而為泄瀉者。雖曰由疹而發，然實非疹毒之病，但察其別無熱證熱脈，而兼色白氣餒者，便須速救脾氣，若執謂疹毒，則無不危矣。
又如氣喘一證，大有虛實，蓋十喘九虛，若察其本非火證，又非外邪，或以大瀉，或以大汗而致喘者，必皆氣脫之候。凡此二者，不可不加細察。○按萬氏治疹發表之法，極盡隨時制宜之善，然發表之義，亦最不易，如營衛不足，而疹有不能出者，其證甚多，若徒知發之，而不知滋之，非惟不能發，且恐窮其源矣。如傷寒三表之法，實亦有關於此。
（張景岳）
疹雖胎毒，多帶時行氣候，暄熱傳染而成。其發與痘相類，其變比痘匪輕。先起於陽，後歸於陰，毒盛於脾，熱流於心，臟腑之傷，肺則尤甚，始終之變，腎則無證。初則發熱，有類傷寒，眼胞困倦而難起，鼻流清涕而不幹，咳嗽少食，煩渴難安，斜目視之，隱隱皮膚之下，輕手摸之，磊磊肌肉之間，其形若疥，其色若丹。出見三日，漸沒為安，隨出隨沒，喘急須防。
根窠若腫兮，疹而兼癮。皮膚如赤兮，疹尤夾斑。似錦而明，不藥可愈，如煤而黑，百無一安。瘡疹既出，調理甚難。坐臥欲暖，飲食宜淡。咳唾涎沫，不禁酸鹹。忽生喘急，肺受風寒。心脾火灼，口舌生瘡。肺胃蘊熱，津液常干。有此變證，治法不同。微汗毒解，熱勢少凶，二便清調，氣行無壅。
腠理拂鬱兮，即當發散。腸胃秘結兮，急與疏通。鼻衄勿憂，邪從衄解。自利勿止，毒以利松。麻後多痢兮，熱毒移於大腸，咳嗽喉痛兮，痰氣滯於心胸。口渴心煩，法在生津養血。飲食減少，治宜調胃和中。餘證無常，臨期變通。○疹與痘瘡，始似終殊，原同證異。痘瘡發於五臟，麻疹出於六腑，先動陽分，而後歸於陰經，故標屬陰，而本屬陽。
其熱也，氣與血搏，故血多虛耗。其治也，先發散行氣，而後滋陰補血。凡動氣燥悍之藥，皆不可用。○發熱之初，憎寒壯熱，鼻流清涕，身體疼痛，嘔吐泄瀉，咳嗽氣急，腮紅眼赤，審是麻候，宜服升麻葛根湯表之。得汗則皮膚通暢，腠理開豁，而疹易出矣。○發熱咳嗽之時，既明麻疹，其有出不快者，宜用麻黃、羌活湯、消毒飲，發散解毒；外以芫荽酒糟蒸熱擦之，自頭至足為齊，頭面愈多為佳。○麻疹出後，見風沒早，未清爽者，宜消毒飲加發散藥，雖不復出，亦尋愈。
○疹出三日不沒者，乃內有實熱，宜四物湯加清利之藥，則熱自解而疹自消。○或熱或退，五、六日而後出者輕；淡紅滋潤，頭面勻淨者輕；發透三日而漸沒者輕。頭面不出者重；紅紫暗燥者重；咽喉腫痛不食者重；冒風沒早者重；移熱大腸變痢者重。黑暗乾枯，一出即沒者不治；鼻扇口張，目無神者不治；鼻青糞黑者不治；氣喘心前吸者不治；麻後牙疳臭爛者不治。（翁仲仁）
疹喜清涼，痘喜溫暖，人皆知之。然疹初出亦須和暖則易出，只要發出得盡，則其毒便解。大抵疹出之際，雖寒勿用桂枝；雖虛勿用參、術，雖嘔而有痰勿用半夏、南星。（史演山）
麻痘形證大略相似，治者每嚴於痘而略於麻，不知痘之境寬，雖見險惡，猶可從容圖治；麻之境促，變生頃刻，多不及救，故不可不預防也。預防之法，在病家，坐臥欲暖，飲食宜淡，二語盡之；在醫家，慎發表，三字盡之。所謂慎發表者，其一體實之兒，火毒盛甚，發之太過，熱壅於上，多有氣粗喘閉者。
醫家見其喘閉，復以表藥繼之，熱不能降，焚灼而死。抑思古方升麻葛根湯之用白芍，所以和陰也；麻黃石膏湯，發中有降也。其一體虛之兒，出每遲滯，小經發散，元氣已浮，醫者謂出未透，更重發之，麻雖出而陽氣盡拔，無陰以攝，致喘脫者多矣。予用地黃湯，加人參納氣歸元，曾救一、二。
故凡見體弱之兒，顱開面白，目無神，或瘧痢病後，出得遲緩，即當照顧元氣，不可過行發表。○或問：痘出於臟，麻出於腑。胃，腑也，何以痘多胃熱發斑之證？肺，臟也，何以麻多肺閉喘促之證？予曰：痘出於臟而赴於胃，是由臟而之腑，胃主肌肉故也。麻出於腑，而甚於肺，是由腑而之臟，肺主皮毛故也。
然則痘之出，五臟之毒，而胃總受之。麻之出，六腑之毒，而肺總受之。所謂先起於陽者，出於六腑也；後歸於陰者，肺受之也。○麻疹之出，不離肺胃兩家，喘閉者肺證也，煩渴者胃證也。冬月喘閉，麻黃、杏仁為救急之藥，治之速，麻出喘定而解。若夏令出麻，麻黃與時不合，庸工不識，一見喘閉，執而用之，每多隨藥而死。
蓋麻多火證，火甚剋金，夏令金虧，天人皆病，麻黃萬不能受。冬月之喘閉，有面青唇黯肢冷者，故可用麻黃。夏月肺氣已虧，表氣已開，斷無寒證。間有肢冷者，是陽氣虧不能四達也，只可荊、防、甘、桔，從輕用藥。氣虧甚者，可加人參；火甚者，升麻石膏湯。喘定者可治。
○胃熱煩渴者必多汗，此純是裡熱，即荊、防、葛根亦不可輕使，升麻石膏湯，乃對證之藥，合之甘、桔，則肺胃兩家之熱解矣。喘閉證在一、二朝見，汗渴證在五、六朝見。肺不容邪，其變也速。胃能容受，其變也遲。○麻之出必先咳嗽，不嗽而出非麻也。出而噴嚏者吉，肺氣通也。
○盛夏之令，火旺金傷，保肺為上，輕輕一散，即宜保肺，石膏、梨汁二味最妙。○石膏一味，為麻證之至寶。色白屬金，味甘微辛，升中有降，降中有升，雖為清胃之藥，實保肺之靈丹也。○刑金之火，由胃而來，石膏本清胃之藥，而清肺者是與之去路也。○夏月無麻黃證，其有不出者，是正氣為熱所傷，不能升舉，疏托中宜兼益氣，是予得心之處。
○其有富貴之家，麻毒本甚，更加郁遏太過，火甚金傷，致生喘促者，《經》謂壯火食氣是也。急宜瀉火保肺，不得再行表散。○亦有貧寒之子，破屋當風，衣不蔽膝，麻毒正出，外受寒邪，忽生喘促者，急宜溫散，使表氣宣通，麻毒得解，否則麻閉，頃成不救。○前二證，一經說明，不難分辨。
復有火毒本甚，外感寒邪，外雖寒而中實熱，又宜表裡雙解，古人有麻黃石膏湯，予仿其法，全活甚多。又有火毒本甚，父母只知郁遏，醫家只知表散，內外交熾，火極似水，反生厥逆之象者，書謂熱深厥亦深是也，宜白虎湯加黃連。若作寒治，殆矣。○治麻有三法：一升散，一降火，一養陰。
善用者，升散之中，即寓清涼之意；養陰之劑，不離生髮之機。○麻點隱隱未透，發熱咳嗽，有涕淚，宜升散；兩頰不透，宜升散；發熱肢冷，面不赤，唇不燥，宜升散；喘促鼻扇，辨得是表邪，宜升散；泄瀉日五、六行，宜升散。
○麻疹已出，壯熱不退，宜降火；嘔吐煩渴，吐出長蟲，宜降火；不食，宜降火；熱盛爍金而喘，宜降火；鼻衄，宜降火；小便不利，宜降火；喉痛腮腫，牙痛口瘡，宜降火；牙疳臭爛，宜降火。○麻疹三、四日後，大熱不退，宜養陰；紫點不收，宜養陰；脈來數大，宜養陰；夜熱心煩，齘齒，宜養陰；音啞不清，宜養陰；目赤羞明，宜養陰；身癢便燥，宜養陰。○宜升散而不升散，重則頃成喘閉，輕則餘毒淹纏。
宜降火而不降火，則肺胃受傷，或音啞煩渴，或牙疳口瘡。宜養陰而不養陰，則午後潮熱，肌膚瘦削，漸成疳證。○麻出總要表透，表一透，裡熱雖甚，清之可愈；表未透，毒陷於中，門戶一關，發表不可，養陰又不可，多致因循而死。○表透者，非皮毛之表，要從臟腑透出，沒得從容，才是表透。
亦有火毒甚，外見繁紅，沒後猶作牙疳、肺癰者，或鼻衄下痢者，臟腑之毒未透出也。○麻痘之毒，由臟腑而出，雖已到表，而根蒂在裡，解字從表，化字從里，表雖解而里不化，其為後患實多。○肺主皮毛，麻雖出於六腑，必從皮毛而解，故不離乎肺。解之不透，久咳潮熱，累成麻疳。
此疳字非疳積之疳，因其潮熱肌瘦，有似乎疳耳。治宜潤肺為主，辛燥藥用不得。○解表之藥，從陽分，從氣分，其效速而易見；化毒之藥，從陰分，從血分，其效緩而難成。《金鏡錄》養陰退陽四字，治麻之要訣也。○養陰退陽，書用四物湯，予少時常習用之，多不獲效，以歸、芎辛溫之性為不合也。
因制生地、丹皮、麥冬、赤芍為麻疹四物湯，節節應手。古方不必盡泥，師其意可也。○麻後潮熱，最為可嫌，發在午後，天明退涼，退時脈平靜，發時脈數大，唇紅舌赤而無苔，咬牙揉鼻人漸瘦，每多不治。間有能食者，大劑養陰，可救一、二。○胃為受毒之壑，遺熱甚多，其急莫如牙疳。
牙疳是失清之證，必須大劑清裡。若便閉者可下之，使熱毒內泄，與痘後同治。予前集有勒馬飲，甚者加大黃急下之，稍遲不但齒落腮穿，更有唇鼻皆爛者，塗藥不過幫扶而已。○麻後音啞者，多由火甚傷金，治宜甘、桔、牛蒡、山梔之屬。麻後口瘡，治法同牙疳，臭爛與痘後同治。
往年麻證多不損目，邇來有損目者，其來甚速，二、三日間翳膜遮透，即不能治。緣兒本有肝熱，更加郁遏，或病家不知是火，飲以芫荽酒，遂令熱毒攻目。速宜清涼養陰退陽，不可再行疏散。○麻後咯吐膿血腥臭，有肺癰者，有胃癰者，皆肺胃遺毒為患。循經而出，則為牙疳，著於臟腑，則為癰也。
治當辨其在肺在胃。予用甘、桔、牛蒡、銀花、料豆、枳殼、赤芍數味，在肺加山梔、貝母、桑皮，在胃加生地、花粉、木通以佐之。身無大熱者，可治。○問：牙疳肺癰可治者，何也？此毒已化而出也。毒化而臟腑不敗者可治，臟腑敗者不能治也。（《橡村痘訣》）
選案
一兒三歲，病患瘧痢，兩月未痊，正氣大虧，傳染出麻。發熱咳嗽，麻點隱隱，淡白不見，氣不足以息，目無神，四肢冷。予曰：麻初見點，原無補法，但此兒正氣大虛，又當破格用藥。因以荊、防、蟬蛻、前胡各四分，人參、升麻、甘、桔各三分，加生薑少許，一劑麻透，除升麻加牛蒡，二劑喘定，麻漸退。
○張佩西翁孫，隆冬出麻，發熱嘔吐，麻點隱隱不透，初用疏托藥，嘔吐不止，心煩躁渴，加石膏五錢，吐仍不止，共吐長蟲一十八條，忽然昏厥，奄奄欲絕，復切其脈，滑數有力。緣此子胃火本盛，加以紅爐密室，疊障重茵，火鬱於內，則肺胃傷，津液竭，以致表氣不通，嘔甚則蟲不安，故隨嘔而出。其昏悶厥冷者，乃壯火食氣，熱深厥亦深。
參之唇舌，全是火證，病重藥尚輕也。乃用石膏四兩，知母、黃連、山梔、花粉各一錢，升、葛、荊、防、赤芍、牛蒡各六分，芫荽八分，甘草四分，服藥後，反令揭去重裘，臥未逾時，火勢盡發，壯熱面赤，麻出如堆。再劑遍身皆透，熱勢漸減，藥亦當退，乃除荊、防、芫荽、黃連，加入連翹、木通，石膏減半，至晚其熱復甚，心煩躁渴，無可如何，復用黃連、石膏如前數，始得安臥熱平。
二、三日外，麻色焦紫不退，知其熱甚傷陰，乃用養陰退陽之劑，生地五錢，丹皮、麥冬各三錢，桔梗、牛蒡、梔仁、花粉各一錢，石膏五錢，甘草五分，守過七朝，計服過石膏二斤，黃連一兩。治麻數十年，火證之甚，無過於此，共當時有慮其昏脫者，欲煎獨參湯灌之，非予力主清涼，頃成不救。（許宣治）