《醫述》~ 卷三·傷寒提鉤 (14)
卷三·傷寒提鉤 (14)
1. 傷寒
若邪正交爭，內外皆實，寒熱互呈，故制大青龍加石膏以瀉火。是散而瀉之也。吐劑有梔豉、瓜蒂，分胸中虛實之相殊；下劑有大、小承氣，調胃、抵當，分氣血淺深之不同；利水有豬苓、真武輩，寒熱之懸絕；清火有石膏、芩、連輩，輕重之差等；陽氣虛，加人參於附子、吳萸中以引陽；陰氣虛，加人參於白虎、瀉心中以引陰。諸法井然，質之岐伯，先聖後聖，其揆一也。
（柯韻伯）
傷寒綱領，惟陰陽為最。此而有誤，必致殺人。然有純陽證，有純陰證，是當定見分治也。又有陰陽相半證，如寒之即陰勝，熱之即陽勝；或今日見陰而明日見陽者有之，今日見陽而明日變陰者亦有之。其在常人，最多此證，惟明哲者之能辨也。然以陰變陽者多吉，以陽變陰者多凶。
○三陽之經病，但見表證，則不可攻裡。或發表，或微解，或溫散，或涼散，或溫中托裡而為不散之散，或補陰助陽而為云蒸雨化之散。（張景岳）
凡風寒初感，不論何經，總為表證，皆當發汗。即少陰亦可發汗，如麻黃附子細辛甘草湯等證是也。在傳經愈深，不論何經，總為里證，皆不當發汗。即太陽亦不可發汗，如抵當湯、五苓散等證是也。知乎此，方可以言表裡，不致以三陽定為表，三陰定為里，固執不通之論所惑也。（魏荔彤）
陽明經有急下三法，以救津液：一汗多津越於外；一腹滿津結於內，一目睛不慧津枯於中。少陰經有急下三法，以救腎水：一本經水竭；一木邪湧水；一土邪淩水。○治陰證，以救陽為主；治傷寒，以救陰為主。傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。
若面黧舌黑，身如枯柴，一團邪火內燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？故見厥除熱，存津液元氣於什一，已失之晚，況敢助陽劫陰乎？（喻嘉言）
直中之傷寒，陰液未傷，急宜救陽，故有真武、四逆諸方；熱病之傷寒，爍傷陰液，只宜救陰，故薑、附不可犯。（許宣治）
傷寒邪傳入里，胃氣實，則大便閉結；胃氣虛，則大便泄瀉。夫胃氣實，何以便閉？緣病人胃氣本實，邪熱入胃，熏蒸激搏，津液乾枯，是以便硬而閉結矣。譬之以火燒土，自然堅硬，宜以承氣湯下之。胃氣虛，何以泄瀉？緣病人胃氣本虛，邪氣入胃，邪正相搏，邪勝正負，於是正氣下陷而泄瀉矣。譬之淤泥濘淖，益以雨淋，則流蕩渙散。
宜以理中湯溫補之。此因病人元氣虛實，而兼以外邪參之，一定不移之法。（俞傅山）
余歷試傷寒病，本是熱證，治以寒藥，延綿數日，忽然變為寒證，此中氣大虛不堪寒涼，改用溫劑獲效。又或陽證當下，醫下太過，亦變為寒，此為壞證，改用熱劑方愈。諺謂官打見在，吏打當該是也。故治傷寒活法，今日見熱證，即用涼藥；明日見寒證，即用熱藥；又明日復見熱證，仍復用涼藥。全在變通，不可拘執。（吳篁池）
白話文：
如果正氣和邪氣互相搏鬥，身體內外都呈現實證，寒象和熱象交替出現，所以使用大青龍湯加石膏來瀉火。這是用發散的方式來達到瀉火的目的。用來催吐的藥方有梔子豉湯和瓜蒂散，是針對胸中虛實不同的情況來選擇；用來攻下的藥方有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯和抵當湯，是針對氣血淺深不同的情況來選擇；用來利水的藥方有豬苓湯和真武湯等，是針對寒熱情況明顯不同的情況來選擇；用來清火的藥方有石膏、黃芩、黃連等，是針對輕重不同的情況來選擇。陽氣虛弱，則在附子、吳茱萸等藥方中加入人參來引導陽氣；陰氣虛弱，則在白虎湯、瀉心湯等藥方中加入人參來引導陰氣。這些治療方法井然有序，即使請教岐伯這樣的醫學聖賢，也是前後一致的道理。
傷寒的綱領，最重要的是陰陽的區分。如果這方面判斷錯誤，就會導致病人死亡。然而，有純陽證，也有純陰證，這是應該明確辨別並分別治療的。此外，還有陰陽相半的證狀，例如寒冷時陰氣偏盛，發熱時陽氣偏盛；或者今天呈現陰證而明天呈現陽證，也有今天呈現陽證而明天轉變為陰證的情況。在一般人身上，這種情況最為常見，只有明智的人才能夠分辨。然而，從陰證轉變為陽證的情況大多吉利，而從陽證轉變為陰證的情況則大多凶險。
三陽經的疾病，如果只看到表證，就不應該用攻下的方法。可以用發汗、稍微解表、溫散、涼散，或者用溫中托裡的辦法來達到不發散而發散的效果，也可以用補陰助陽的辦法來達到像雲蒸雨化般的發散效果。（張景岳）
凡是剛感染風寒，不論是哪個經絡，都屬於表證，都應該用發汗的方法治療。即使是少陰經的疾病也可以用發汗的方法治療，例如麻黃附子細辛甘草湯等方劑就是屬於這種情況。當疾病傳入體內深處，不論是哪個經絡，都屬於里證，都不應該用發汗的方法治療。即使是太陽經的疾病也不可以用發汗的方法治療，例如抵當湯、五苓散等方劑就是屬於這種情況。明白了這個道理，才能夠談論表裡，不至於被三陽經定位為表證，三陰經定位為裡證這種固執不通的理論所迷惑。（魏荔彤）
陽明經有三種急需攻下的方法，用來挽救津液：一是汗出過多導致津液外泄；二是腹部脹滿導致津液在體內結聚；三是眼睛無神導致津液在體內枯竭。少陰經有三種急需攻下的方法，用來挽救腎水：一是本經腎水枯竭；二是肝木之邪上湧耗損腎水；三是脾土之邪侵犯腎水。治療陰證，以挽救陽氣為主；治療傷寒，以挽救陰液為主。傷寒即使有陽虛的症狀也應當治療，但必須觀察病人血肉是否充盛，陰液是否能夠承受陽藥，才能夠用回陽的藥物。
如果病人面色發黑，舌苔發黑，身體像枯柴一樣，體內有一團邪火在燃燒，那麼說明陰液已經耗盡，哪裡還有陽氣可以挽救呢？所以看到病情轉為虛脫時要盡快退熱，盡量保留一點津液和元氣，即使這樣也為時已晚，更何況還敢用助陽的藥物來劫奪陰液呢？（喻嘉言）
直接感受寒邪的傷寒，陰液沒有受到損傷，應該趕緊救助陽氣，所以有真武湯、四逆湯等方劑；因為發熱而引起的傷寒，會損耗陰液，只能救助陰液，不宜使用薑、附子等溫熱藥物。（許宣治）
傷寒邪氣傳入體內，如果胃氣強盛，就會導致大便閉結；如果胃氣虛弱，就會導致大便泄瀉。胃氣強盛，為什麼會導致大便閉結呢？因為病人胃氣本來就強盛，邪熱進入胃中，熏蒸激盪，使得津液乾枯，所以大便乾燥而閉結。這就像用火燒土，自然會變得堅硬，應該用承氣湯來攻下。胃氣虛弱，為什麼會導致泄瀉呢？因為病人胃氣本來就虛弱，邪氣進入胃中，正邪相互搏鬥，邪氣勝過正氣，於是正氣下陷而導致泄瀉。這就像稀泥沼澤，再被雨水淋濕，就會更加流動散亂。應該用理中湯來溫補。這是因為病人元氣的虛實不同，而且還夾雜著外邪，這是治療上一個固定不變的方法。（俞傅山）
我多次驗證傷寒病，本來是熱證，用寒涼的藥物治療，延續數天，忽然轉變成寒證，這是因為中氣大虛，不能夠承受寒涼藥物，改用溫熱的藥物就有效了。又或者陽證本來應該用攻下的方法，但醫生攻下過度，也可能轉變為寒證，這是屬於壞證，改用溫熱的藥物才能夠痊癒。俗話說「官打現在，吏打應該」，也是這個道理。所以治療傷寒的靈活方法，是今天看到熱證，就用寒涼的藥物；明天看到寒證，就用溫熱的藥物；後天又看到熱證，仍然用寒涼的藥物。關鍵在於靈活變通，不能夠拘泥執著。（吳篁池）