《醫學衷中參西錄》~ 一、醫方 (2)
一、醫方 (2)
1. 2．十全育真湯
治虛勞，脈弦、數、細、微，肌膚甲錯，形體羸瘦，飲食不壯筋力，或自汗，或咳逆，或喘促，或寒熱不時，或多夢紛紜，精氣不固。
氣分虛甚者，去三稜、莪朮，加生雞內金三錢；喘者，倍山藥，加牛蒡子三錢；汗多者，以白朮易黃耆，倍龍骨、牡蠣，加山萸肉、生白芍各六錢。若其汗過多，服藥仍不止者，可但用龍骨、牡蠣、萸肉各一兩煎服，不過兩劑其汗即止。汗止後再服原方。若先冷後熱而汗出者，其脈或更兼微弱不起，多系胸中大氣下陷，細閱拙擬升陷湯後跋語，自知治法。仲景治勞瘵，有大黃䗪蟲丸，有百勞丸，皆多用破血之藥。
誠以人身經絡，皆有血融貫其間，內通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運，勞瘵恆因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力。或轉消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經絡阻塞其氣化也。玉田王清任著《醫林改錯》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗。
今愚因治勞瘵，故擬十全育真湯，於補藥劑中，加三稜，莪朮以通活氣血，竊師仲景之大黃䗪蟲丸、百勞丸之意也。且仲景於《金匱》列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。並知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也。
或問：治勞瘵兼用破血之藥，誠為確當之論，但破血用三稜、莪朮，將毋其力過猛乎？答曰：仲景之大黃䗪蟲丸，與百勞丸所用破血之藥，若大黃、乾漆、水蛭，皆猛於三稜、莪朮，而方中不用三稜、莪朮者、誠以三稜、莪朮《神農本草經》不載。至梁陶弘景著《名醫別錄》於《神農本草經》外增藥品三百六十五味，皆南北朝以前，名醫所用之藥，亦未載三稜、莪朮。是當仲景時猶無三稜、莪朮，即有之，亦未經試驗可知。
而愚於破血藥中，獨喜用三稜、莪朮者，誠以其既善破血，尤善調氣。補藥劑中以為佐使，將有瘀者瘀可徐消，即無瘀者亦可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大也。況後天資生納穀為寶。無論何病，凡服藥後飲食漸增者易治，飲食漸減者難治。三稜、莪朮與參、朮、耆諸藥並用，大能開胃進食，又愚所屢試屢效者也。
或問：勞瘵之證，陰虛發熱者居其強半。故錢仲陽之減味地黃丸；張景岳之左歸飲，皆為對證良方，以其皆以熟地為君，大能滋真陰退虛熱也。子方中何以獨不用也？答曰：若論用熟地，我固過來人也。憶初讀方書時，曾閱趙氏《醫貫》、《張氏八陣》、《馮氏錦囊》諸書，遂確信其說。
臨證最喜用熟地，曾以八味地黃丸作湯，加蘇子、白芍，治吸不歸根之喘逆；加陳皮、白芍，治下虛上盛之痰涎；加蘇子、厚朴，治腎不攝氣，以致沖氣上逆之脹滿（時病人服之覺有推蕩之力，後製參赭鎮氣湯治此證更效，又嘗減茯苓、澤瀉三分之二，治女子消渴小便頻數（《金匱》謂治男子消渴以治女子亦效，案詳玉液湯下），又嘗去附子，加知母、白芍，治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫；又嘗用六味地黃丸作湯，加川芎、知母，以治如破之頭疼；加膽草、青黛，以治非常之眩暈；加五味、枸杞、柏子仁，以斂散大之瞳子，且信其煎汁數碗，浩蕩飲之之說；用熟地四兩、茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉；用熟地四兩、白芍一兩，以通陰虛不利之小便；又嘗於一日之中用熟地斤許，治外感大病之後，忽然喘逆，脈散亂欲脫之險證（此證當用後來復湯，彼時其方未擬出，惟知用熟地亦幸成功，是知馮楚瞻謂熟地能大補腎中元氣誠有所試也），且不獨治內傷也；又嘗用熟地、阿膠大滋真陰之類，治溫病脈陽浮而陰不應，不能作汗，一日連服二劑，濟陰以應其陽，使之自汗（詳案在寒解湯下）；並一切傷寒，外感，因下元虛憊而邪深陷者，莫不重用熟地，補其下元，即以托邪外出。惟用以治陰虛勞熱之證，輕者可效，若脈數至七八至鮮有效者。
其方《金匱》凡五見，一治「腳氣上入少腹不仁」；一治「虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利」；一治「短氣有微飲，當從小便去之」；一治「男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗」；一治「婦人轉胞，胞系了戾，不得溺」。統觀五條，原治少腹膀胱之疾居多，非正治勞瘵之藥，況後世之修制，又失其本然乎。
後治一婦人，年近五旬。身熱勞嗽，脈數幾至八至。先用六味地黃丸加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。愚忽有會悟，改用生黃耆六錢、知母八錢為方，數劑見輕，又加丹參、當歸各三錢，連服十劑全愈。以後凡遇陰虛有熱之證，其稍有根柢可挽回者，於方中重用黃耆、知母，莫不隨手奏效。
始知叔和脈法謂數至七八至為不治之脈者，非確論也。蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而後陰雲會合大雨隨之。黃耆溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰雲也。二藥並用，大具陽升陰應雲行雨施之妙。
膏澤優渥煩熱自退，此不治之治也。況勞瘵者多損腎，黃耆能大補肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，即肺臟調和，而生水之功益普也（黃耆、知母雖可並用以退虛熱，然遇陰虛熱甚者，又必須加生地黃八錢或至一兩，方能服之有效）。
或又問：腎氣丸雖非專治虛勞之藥，而《金匱》虛勞門，明載其治虛勞腰疼，似虛者皆可服之，子獨謂無甚效驗，豈古方不可遵歟？答曰：腎氣丸若果按古方修制，地黃用乾地黃，桂用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當，誠有效驗。蓋生地能逐血痹（《神農本草經》），而熟地無斯效也。
桂枝能調營衛，而肉桂無斯效也。血痹逐，則瘀血自消，營衛調，則氣血自理。至於山萸肉之酸溫，亦能逐痹（《神龍本草經》山茱萸逐寒濕痹）。牡丹皮之辛涼，亦能破血。附子之大辛大溫，又能溫通血脈，與地黃之寒涼相濟，以共成逐血痹之功。是腎氣丸為補腎之藥，實兼為開瘀血之藥，故列於《金匱》虛勞門，而為要方也。
其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經水火煎熬，則汁漿稠黏、性近熟地，其逐血痹之力必減，是以《神農本草經》，謂地黃生者尤良也。後賢徐靈胎曾治一人，上盛下虛，胸次痰火壅滯，喘不能臥，將人參切作小塊，用清水理痰之藥煎湯，送服而愈。後其病復發，病家自用原方，並人參亦煎服，病益甚，靈胎仍教以依從前服法，其病仍愈。
夫同一人參也，生切塊送服則效，煎湯則不惟不效，轉至增劇，觸類引伸，可以悟古人制腎氣丸之精義矣。
或又問：腎氣丸既按古方修制，可以有效，而《金匱》虛勞門，腎氣丸與大黃䗪蟲丸之外，又有七方，皆可隨證採擇，則子之十全育真湯，似亦可以不擬歟？答曰：《金匱》虛勞門諸方，雖皆有效，而一方專治虛勞門一證。若拙擬十全育真湯，實兼治虛勞門諸證。如方中用黃耆以補氣，而即用人參以培元氣之根本。
用知母以滋陰，而即用山藥、元參以壯真陰之淵源。用三稜、莪朮以消瘀血，而即用丹參以化瘀血之渣滓。至龍骨、牡蠣，若取其收澀之性，能助黃耆以固元氣；若取其涼潤之性，能助知母以滋真陰；若取其開通之性（《神農本草經》龍骨主癥瘕，後世本草亦謂牡蠣消血），又能助三稜、莪朮以消融瘀滯也。至於療肺虛之咳逆、腎虛之喘促，山藥最良。
治多夢之紛紜，虛汗之淋漓，龍骨、牡蠣尤勝。此方中意也，以尋常藥餌十味，彙集成方，而能補助人身之真陰陽、真氣血、真精神，故曰十全育真也。
勞瘵者多兼瘀血，其證原有兩種：有因勞瘵而瘀血者，其人或調養失宜，或縱欲過度，氣血虧損，流通於周身者必然遲緩，血即因之而瘀，其瘀多在經絡；有因瘀血而成勞瘵者，其人或有跌傷碰傷，或力小任重，或素有吐衄證，服藥失宜，以致先有瘀血，日久浸成勞瘵，其瘀血多在臟腑。此二者服十全育真湯皆可愈。
而瘀血在臟腑者，尤須多用破血之藥。又瘀在經絡者，亦可用前方資生湯，加當歸、丹參。瘀在臟腑之劇者，又宜用拙擬理沖湯，或理沖丸。此數方可參變匯通，隨時制宜也。
世俗醫者，遇脈數之證，大抵責之陰虛血涸。不知元氣虛極莫支者，其脈可至極數。設有人或力作，或奔馳，至氣力不能支持之時，其脈必數。乃以力倦之不能支持，以仿氣虛之不能支持，其事不同而其理同也。愚臨證細心體驗，凡治虛勞之證，固不敢純用補藥，然理氣藥多於補氣藥，則脈即加數，補氣藥多於理氣藥，則脈即漸緩。是知脈之數與不數，固視乎血分之盈虧，實尤兼視乎氣分之強弱。
故此十全育真湯中，臺參、黃耆各四錢，而三稜、莪朮各錢半，補氣之藥原數倍於理氣之藥。若遇氣分虛甚者，猶必以雞內金易三稜、莪朮也。
藥性之補、破、寒、熱，雖有一定，亦視乎服藥者之資稟為轉移。嘗權衡黃耆之補力，與三稜、莪朮之破力，等分用之原無軒輊。嘗用三稜、莪朮各三錢，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃耆六錢佐之，服至數十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強壯者。若遇氣分甚虛者，才服數劑，即覺氣難支持，必須加黃耆，或減三稜、莪朮，方可久服。
蓋虛極之人，補藥難為攻，而破藥易見過也。若其人氣壯而更兼郁者，又必須多用三稜、莪朮，或少用黃耆，而後服之不至滿悶。又嘗權衡黃耆之熱力，與知母之寒力，亦無軒輊，等分用之可久服無寒熱也（此論湯劑作丸劑則知母寒力勝於黃耆熱力）。而素畏熱者，服之必至增熱，素畏寒者，服之又轉增寒，其寒熱之力無定，亦猶補破之力無定也。故臨證調方者，務須細心斟酌，隨時體驗，息息與病機相符，而後百用不至一失也。
附錄：
直隸滄縣李××來函：
弟長男媳，年二十四歲，於本年（丙寅）正月間患寒熱往來，自因素畏服藥，故隱忍不肯言。至四月初，家人來迓弟，言兒媳病劇。回家視之，雖未臥床不起。而瘦弱實難堪矣。診其脈，弦而浮數。細詢病情，言每逢午後先寒後熱，時而微咳無痰，日夜作瀉十餘次，黎明則頭汗出，胸間綿綿作疼，食一下咽即脹滿難堪，而諸虛百損之狀，顯然盡露。籌思良久，為立逍遙散方。
服兩劑無效。因復至滄取藥，適逢張××自津來滄，遂將兒媳之病細述本末。張××曰：「以弟之意，將用何方以治之？」答曰：「余擬將資生湯、十全育真湯二方，匯通用之，可乎？」張××曰：「得之矣。此良方也，服之必效。」弟遂師二方之義，用生懷山藥八錢，生白朮、淨萸肉、生雞內金、生龍骨、生牡蠣、鮮石斛各三錢，丹參四錢。連服四劑，諸證皆大輕減。
又於原方加三稜、莪朮（十全育真湯中用此二藥者，因虛勞之證多血痹也。）各一錢，粉丹皮、地骨皮各二錢。又連服八劑，諸病悉退，飲食增加，今已完全成功矣。