《醫學入門》~ 外集·卷三 (13)
外集·卷三 (13)
1. 內傷（飢飽勞役飲食積聚）
（東垣李先生內傷纂要）
2. 內外傷辨
人身以胃氣為主，凡言陽氣、元氣、穀氣、榮氣，清氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別名耳。脾胃一傷，中氣不足，穀氣不能上行以滋養心肺，乃下流而乘肝腎（痿厥氣逆之漸也），腎受脾濕，閉塞其下，致腎間陰火上衝心肺。心肺者，天之氣，是無形之氣受病，故飲食勞役失節，為內傷不足之證。
肝腎者，地之氣，是有形之質受病，故風寒邪侵筋骨（風傷肝筋，寒傷腎骨），為外傷有餘之證。
經曰：天之邪氣感則害人五臟，水穀寒熱感則害人六腑。又曰：犯賊風虛邪者陽受之，飲食不節起居不時者陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟，兩說似反而實不反也。蓋內外之傷，臟腑皆嘗受之，但隨其所從所發之處而為病耳。經曰：東風入肝，西風入肺，南心北腎，西南則舍於脾。
觀此則天之邪氣，固傷五臟矣。然虛邪中人，從皮膚而入絡脈而經而輸，伏沖之脈以至於腸胃。又曰：東北風傷人，內舍於大腸，西北舍於小腸，東南舍於胃。則天之邪氣，又豈不傷六腑乎？經曰：飲食自倍，腸胃乃傷。則水穀寒熱，固傷六腑矣。又曰：形寒飲冷傷肺，飲食勞倦傷脾。
亦未嘗不傷五臟也。至於地濕，亦未必專害皮肉筋脈，而不能害臟腑。邪氣水穀，亦未必專害臟腑，而不能害皮肉筋脈也。但以邪氣無形，臟主藏精氣，故以類相從而多傷臟。水穀有形，腑主傳化物，故因其所由而多傷腑。濕氣浸潤，其性緩慢，故從下而上，從淺而深，而多傷於皮肉筋脈耳，孰謂濕氣全無及於臟腑之理哉！觀此則知傷寒、溫暑、內傷、雜病，陰陽虛實之理一而已矣。仲景、東垣、丹溪、河間，又豈有優劣哉！
有餘者瀉，不足者補，補瀉一差，生死立判。其所以疑而似者，為百病皆起於惡寒、惡風、發熱、頭疼等證。雜病，亦有六經所見之證，外科亦然，所以世俗混而無別，其最易辨者，傷寒惡寒，猛火不除；內傷惡寒，元氣下流，心肺無所稟受，皮膚間無陽以護，但見風寒便惡，非常常有之無間斷也，稍就溫暖即止。傷風惡風，不耐一切風寒：內傷惡風，偏惡些小賊風。
避居密室，則不惡矣，外傷惡熱，無有休歇，日晡轉劇，直待汗下方退；內傷發熱，亦似傷寒及中暍之證，但煩躁時止時作，或自袒裸亦便清涼。凡體弱食少過勞，及常齋胃薄之人，因勞役得疾，皆與陽明中暍相似，誤服白虎必死。但中暍日晡熱甚，或作譫語；內傷日晡病減，為陽明氣旺故耳，外傷筋骨疼痛，不自支持便著床枕；內傷倦怠，有似傷寒及中濕之證，但四肢不收，無力嗜臥而已。間有脾為熱乘，則骨消筋緩，亦非得病即顯是證。
內傷寒熱，間作而不齊；
或因口吸風寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入也，為膈上衝脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣，為外風寒所遏而不得伸，令人口開眼瞪，極則聲發於內，氣不能上下，塞於咽中而氣欲絕。又或因噦、因嘔、因吐而燥熱發，必有所因，方有此證。
其表虛惡風寒之證復見矣，表虛之弱為陰火所乘，燥發須臾而過：其表虛無陽不任風寒復見矣，是表虛無陽常常有之，其燥熱則間而有之，此二者不齊，燥作寒已，寒作燥已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也。
外傷寒熱，齊作而不間。內傷頭痛，時止時作；外傷頭痛。非發散直傳入里方罷，然豈特初證似太陽可辨哉！內傷則元氣不足，神思昏怠，語言倦懶，先重而後輕；外傷則邪氣有餘，神思猛壯，語言強健，先輕而後重。內傷則手心熱而手背不熱；外傷則手背熱而手心不熱。內傷邪在血脈中有餘則不渴，間有渴者，心火克肺，乃傷之重者也，外傷邪氣傳裡則大渴。
內傷證顯在口，雖食亦不知味，多唾涎沫，鼻息不調或有清涕；外傷證顯在鼻，傷寒鼻塞，傷風流涕，雖不能食而亦知味。內傷氣口脈大，外傷人迎浮緊。
外感風寒，則人迎脈緩或緊，而大於氣口一倍或兩三倍。內傷飲食，則氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。若勞役過甚，心脈變見於氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦來薄肺，故氣口脈急大而數，時一代而澀也。澀者，肺之本脈；代者，元氣不相接，脾胃不及之脈；洪大而數者，心脈刑肺也；急者，肝木挾心火而反克肺金也。若不甚勞役，唯右關脈數而獨大於五脈，數中顯緩，時一代也。
如飲食不節，寒暑失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，唯內顯脾脈之大數微緩，時一代也。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。
若顯內證多者，則是內傷重而外感輕，宜以補養為先。若顯外證多者，則是外感重而內傷輕，宜以發散為急，此醫之大關鍵也。奈何業者，不學妄行，凡病莫分內外，專以發散為先，實實虛虛，可勝嘆哉！
3. 內傷辨（新纂）
內傷勞倦飲食之證，固與風寒暑濕之病不同矣，然勞倦傷與飲食傷，又豈無可辨者哉！以勞倦言之，經云：陰虛生內熱。又云：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱熏胸中，故內熱，此內傷之原也。然人身陰陽，有以表裡言者，有以上下之分言者，有以升降呼吸之氣言者。
此所謂陰虛之陰，蓋勞過則氣化為火，水穀之味因而少入，是故陽愈盛，陰愈衰也，蓋指身中之陰氣，與水穀之味耳。夫勞倦飲食損傷氣分，既有陰氣陽氣之分，則思慮色欲損傷血分，又豈無有陰血陽血之異乎？以此見，血陰氣陽者，分陰分陽之義也；氣血各自有陰陽者，陰陽互為其根之理也。
大法陽氣虛者，宜桂、附、兼參、附峻補；陰氣虛者，參、朮、甘草緩而益之；陰分血虛者，生地、玄參，龜版、知母、黃柏補之；陽分血虛者，茯苓、參、歸、遠志之類補之。論至於此，東垣、丹溪之功大矣哉，或以下焦陰分為言，或以腎水真陰為言，皆非也。夫有所勞倦者，過動屬火也；形氣衰少者，壯火食氣也；穀氣不盛者，勞傷元氣則少食而氣衰也；上焦不行者，清陽不升也；下脘不通者，濁陰不降也。
夫胃受水穀，惟陽升陰降，而後變化出入以滋榮一身，今胃不善納而氣衰少，則清無升濁無降矣。故曰上焦不行，下脘不通。然非謂絕不行不通也，但比之平人則謂之不行不通耳。上不行下不通則鬱矣，鬱則少火皆成壯火，而胃居上焦下脘兩者之間，故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中而為內熱也。內傷始病熱中，末傳寒中，陰盛生寒中，多因調治差誤，或妄下之所致。
遇寒則四肢厥冷，心胃絞痛，冷汗自出，乃胃之脾胃虛也，宜辛熱溫藥理中下二焦，勞則氣耗氣短，喘且汗出，內外皆越，故氣耗矣。氣耗則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，煩熱無力，懶於語言，動作喘乏，表熱或表虛惡寒，心煩不眠。
勞役初病，少食，小便赤黃，大便或閉或結或虛坐，只見些少白膿，時有下氣，或泄白或黃如糜，苦心下痞塞，或加胃脘當心而痛如刀割之狀，有時上支兩脅痛，必臍下相火上行，使陽明經氣逆胸中，甚則高喘，但病每互出不並作，與外感異耳。宜安心靜養，心之意即真土，意慮不寧，則脾勞矣，以甘寒瀉其熱火，以酸味收其散氣，以甘溫補其中。經言，勞者溫之，損者益之，是也。
平人脈大為勞脈，極虛亦為勞。夫勞之為病，其脈浮大，手足煩熱，春夏劇秋冬瘥。脈大者，熱邪也；極虛者，氣損也；春夏劇者，時助邪也；秋冬瘥者，時勝邪也。以建中補中治之，亦溫之之意也。經曰：濕能除大熱，是也。雖然，勞倦亦有二焉，勞力純乎傷氣而無汗者，補中益氣之旨也。
夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚而乘其土位，其次肺氣受邪。須用黃耆最多，人參、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃耆以益皮毛而閉腠理，不令自汗上喘氣短；損其元氣，人參以補之：心火乘脾，炙甘草之甘溫以瀉火熱而補脾胃中元氣。若脾胃急痛，腹中急縮者，宜多用之。
經曰：急者緩之。白朮苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，升麻、柴胡以引之，引黃耆、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解而實其表也，又緩帶脈之縮急，二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。氣亂於胸中，為清濁相干，用陳皮以理之，又能助陽氣之升，以散滯氣，助諸甘辛為用也。
脾胃氣虛，不能升浮，為陰傷其生髮之氣，榮血大虧，營氣不榮，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，氣血日減。心主血，血減則心無所養，致使心亂而煩，病名曰悗。悗者，心惑而煩悶不安也。故加辛甘微溫之劑生陽氣，陽旺則能生陰血，更以當歸和之。傷之重者，一日連進二服，得陰陽和而汗自出，病可已矣，然非發散之謂也，勞心兼傷乎血，而有汗者，黃耆建中之義。心力俱勞，氣血俱傷者，雙和散之所由名也。
凡諸益氣湯、保元湯之類，皆自補中、建中而推之也。凡歸脾湯、養心湯，及節齋新立二方之類，皆自雙和而推之也，又房勞傷腎，證與勞倦相似；均一內傷發熱證也，勞倦因陽氣之下陷，宜補其氣以升提之；房勞因陽火之上升，宜滋其陰以降下之。一升一降，迥然不同矣（詳發熱）。
七情動氣，脈與飲食無二，蓋飲食七情，俱能閉塞三焦，熏蒸肺胃，清道肺為氣主，由是而失其宣化之常，所以氣口獨緊且盛，其證嘔泄痞滿腹痛，亦太相似。但傷食惡食，七情雖作飽亦不惡食，臨時消息問察，俱不可不細辨之。茲述其略，尚當於各類融會而貫通之可也。以飲食傷者言之，經云：因而大飲則氣逆，因而飽食，筋脈橫解，則腸癖為痔。
蓋飲者，無形之氣，傷之則宜發汗，利小便，使上下分消其濕，解醒湯、五苓散之類是也。酒之氣味俱陽，若以大熱大寒之藥下之，是無形之氣受傷，而反下有形陰血，致損真水，陽毒太旺，愈增陰火衝上，元氣消亡，七神何依？雖不即死，而虛損之病成矣。
所以酒疸不許下，下之久久成黑疸，蓋以此也，食者，有形之物，傷之則宜損其谷，其次莫若消導，丁香爛飯丸、枳朮丸之類主之；稍重則攻化，三稜消積丸、木香見晛丸之類主之；尤重者，則或吐或下，瓜蒂散、備急丸之類主之，此大法也。條分縷析，其間有大飢傷飽而無停滯者，或飲食不調之後加之勞力，或勞力過度之後繼以不調，皆謂之不足，而當補益者也。有自己喜食，或與人斗食而停滯者，此為有餘，而當消導者也。
又有傷生冷硬物者，有傷辛辣熱物者，或熱物多而寒物少，或寒物多而熱物少，或先食熱物而後食冷物，以致前食熱物亦不消化，所傷之不同如此，安可以執一乎？況人之氣稟盛衰，每每相反，有物滯氣傷，必補益消導兼行者；有物暫滯而氣不甚傷，宜消導獨行不須補益者；有既停滯而復自化，不須消導，但當補益，或亦不須補益者。潔古、東垣枳朮丸之類，雖曰消導，固有補益之意存乎其間。
方以白朮甘苦溫，甘溫補脾之元氣，苦味除胃中之濕熱，利腰臍間血，故先補脾胃之弱，過於枳實克化之藥一倍。枳實味苦寒，泄心下之痞悶，消化胃中所傷，此藥下胃，其所傷不能即去須待一、兩時辰許則消化，是先補其虛，而後化其所傷，則不峻利矣。荷葉中空象震，震者，動也，人感之生。
足少陽甲膽者，風也，生化萬物之根蒂也。《內經》云：立端於始，序則不愆，人之飲食入胃，營氣上行，即少陽甲膽之氣也。其手少陽三焦經之司，胃氣、穀氣、元氣，甲膽上升之氣一也。荷葉空青而象風木，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？更以燒飯和藥，與白朮協力滋養，令胃厚再不至內傷。
若傷熱用丁香、巴豆熱藥，傷冷用大黃、牽牛寒藥，不但遺留藥毒，重瀉元氣，又且飲食傷中焦，而反瀉上焦清氣，暗損人壽，不得終其天年，但人不自覺耳，其他如氣消、導氣枳實丸、大枳殼丸之類，雖無補益，然施之於物暫滯，氣不甚傷者，豈不可哉！但不宜視為通行之藥爾。
且所滯之物，非枳朮丸之力所能去者，亦安可泥於消導而弗之變乎？故備急丸、瓜蒂散等之推逐者，亦未嘗委之而弗用也。故善用兵者，攻亦當，守亦當；不善者，則宜攻而守，宜守而攻，其敗也，非兵之罪，用兵者之罪耳。觀乎此，則知消導補益推逐之理矣。籲！均一內傷也，勞倦不足一而已矣。
飲食有有餘不足之分焉，誤用補益，則甘溫助濕生痰，變生嘔瀉脹滿危證；誤用推逐，重傷元氣，脫下而死。利害匪輕如此，故妄綴之為內傷辨。