《醫學入門》~ 外集·卷三 (96)
外集·卷三 (96)
1. 內外傷辨
其表虛惡風寒之證復見矣，表虛之弱為陰火所乘，燥發須臾而過：其表虛無陽不任風寒復見矣，是表虛無陽常常有之，其燥熱則間而有之，此二者不齊，燥作寒已，寒作燥已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也。
外傷寒熱，齊作而不間。內傷頭痛，時止時作；外傷頭痛。非發散直傳入里方罷，然豈特初證似太陽可辨哉！內傷則元氣不足，神思昏怠，語言倦懶，先重而後輕；外傷則邪氣有餘，神思猛壯，語言強健，先輕而後重。內傷則手心熱而手背不熱；外傷則手背熱而手心不熱。內傷邪在血脈中有餘則不渴，間有渴者，心火克肺，乃傷之重者也，外傷邪氣傳裡則大渴。
內傷證顯在口，雖食亦不知味，多唾涎沫，鼻息不調或有清涕；外傷證顯在鼻，傷寒鼻塞，傷風流涕，雖不能食而亦知味。內傷氣口脈大，外傷人迎浮緊。
外感風寒，則人迎脈緩或緊，而大於氣口一倍或兩三倍。內傷飲食，則氣口脈大於人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。若勞役過甚，心脈變見於氣口，是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦來薄肺，故氣口脈急大而數，時一代而澀也。澀者，肺之本脈；代者，元氣不相接，脾胃不及之脈；洪大而數者，心脈刑肺也；急者，肝木挾心火而反克肺金也。若不甚勞役，唯右關脈數而獨大於五脈，數中顯緩，時一代也。
如飲食不節，寒暑失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，唯內顯脾脈之大數微緩，時一代也。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。
若顯內證多者，則是內傷重而外感輕，宜以補養為先。若顯外證多者，則是外感重而內傷輕，宜以發散為急，此醫之大關鍵也。奈何業者，不學妄行，凡病莫分內外，專以發散為先，實實虛虛，可勝嘆哉！
白話文：
內外傷辨
外感風寒的症狀再次出現，是因為體表虛弱，陰虛內火乘虛而入，燥熱症狀很快就會過去。另一種情況是體表虛弱，陽氣不足，無法抵禦風寒，這通常會持續存在，而燥熱則會間歇性出現。這兩種情況不同於外傷，外傷的寒熱會同時出現，不會間歇。
外傷的寒熱是同時出現，沒有間斷。內傷頭痛則時好時壞；外傷頭痛則需透過發散治療才能痊癒。然而，單從初期症狀是否類似太陽病來區分，並不足夠。內傷則元氣不足，精神萎靡，說話懶散，病情先重後輕；外傷則邪氣盛，精神旺盛，說話有力，病情先輕後重。內傷則手掌心發熱而手背不熱；外傷則手背發熱而手掌心不熱。內傷邪氣滯留在血脈中，則不渴，偶爾有渴的，是心火克肺，屬於病情較重的；外傷邪氣深入則會非常口渴。
內傷的症狀主要表現在口部，即使進食也感覺不到味道，唾液多，呼吸不順暢，或有清鼻涕；外傷的症狀則主要表現在鼻部，傷寒則鼻塞，傷風則流涕，雖然不能吃東西，但還能嘗到味道。內傷氣口脈大，外傷人迎脈浮緊。
外感風寒，人迎脈會緩或緊，而且比氣口脈大一倍或兩三倍。內傷飲食不節，則氣口脈比人迎脈大一倍，病情嚴重者，少陰脈則大兩倍，太陰脈則大三倍，這是內傷飲食的脈象。如果勞累過度，心脈的變化會表現在氣口脈上，這是心火克肺，肝木助長心火，也來侵犯肺金，所以氣口脈急促有力，而且時斷時續。脈澀是肺的本脈受損；脈代是元氣不相連接，脾胃功能不足的脈象；洪大而數是心脈克肺；脈急是肝木助長心火反過來克制肺金。如果沒有過度勞累，只是右關脈數而獨大於其他四脈，數中見緩，時斷時續。
如果飲食不節，寒暑失調，則先右關脈（胃脈）虛弱，嚴重時甚至消失不見，只顯現脾脈大而數且微緩，時斷時續。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。
如果內證明顯較多，則內傷較重而外感較輕，宜以補養為主。如果外證明顯較多，則外感較重而內傷較輕，宜以發散為急，這是醫治的關鍵。然而，許多醫生不學習就亂治病，不分內外傷，一味發散，治虛治實都亂來，實在令人嘆息！
2. 內傷辨（新纂）
內傷勞倦飲食之證，固與風寒暑濕之病不同矣，然勞倦傷與飲食傷，又豈無可辨者哉！以勞倦言之，經云：陰虛生內熱。又云：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱熏胸中，故內熱，此內傷之原也。然人身陰陽，有以表裡言者，有以上下之分言者，有以升降呼吸之氣言者。
此所謂陰虛之陰，蓋勞過則氣化為火，水穀之味因而少入，是故陽愈盛，陰愈衰也，蓋指身中之陰氣，與水穀之味耳。夫勞倦飲食損傷氣分，既有陰氣陽氣之分，則思慮色欲損傷血分，又豈無有陰血陽血之異乎？以此見，血陰氣陽者，分陰分陽之義也；氣血各自有陰陽者，陰陽互為其根之理也。
大法陽氣虛者，宜桂、附、兼參、附峻補；陰氣虛者，參、朮、甘草緩而益之；陰分血虛者，生地、玄參，龜版、知母、黃柏補之；陽分血虛者，茯苓、參、歸、遠志之類補之。論至於此，東垣、丹溪之功大矣哉，或以下焦陰分為言，或以腎水真陰為言，皆非也。夫有所勞倦者，過動屬火也；形氣衰少者，壯火食氣也；穀氣不盛者，勞傷元氣則少食而氣衰也；上焦不行者，清陽不升也；下脘不通者，濁陰不降也。
夫胃受水穀，惟陽升陰降，而後變化出入以滋榮一身，今胃不善納而氣衰少，則清無升濁無降矣。故曰上焦不行，下脘不通。然非謂絕不行不通也，但比之平人則謂之不行不通耳。上不行下不通則鬱矣，鬱則少火皆成壯火，而胃居上焦下脘兩者之間，故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中而為內熱也。內傷始病熱中，末傳寒中，陰盛生寒中，多因調治差誤，或妄下之所致。
遇寒則四肢厥冷，心胃絞痛，冷汗自出，乃胃之脾胃虛也，宜辛熱溫藥理中下二焦，勞則氣耗氣短，喘且汗出，內外皆越，故氣耗矣。氣耗則火旺，火旺則乘其脾土，脾主四肢，煩熱無力，懶於語言，動作喘乏，表熱或表虛惡寒，心煩不眠。
勞役初病，少食，小便赤黃，大便或閉或結或虛坐，只見些少白膿，時有下氣，或泄白或黃如糜，苦心下痞塞，或加胃脘當心而痛如刀割之狀，有時上支兩脅痛，必臍下相火上行，使陽明經氣逆胸中，甚則高喘，但病每互出不並作，與外感異耳。宜安心靜養，心之意即真土，意慮不寧，則脾勞矣，以甘寒瀉其熱火，以酸味收其散氣，以甘溫補其中。經言，勞者溫之，損者益之，是也。
平人脈大為勞脈，極虛亦為勞。夫勞之為病，其脈浮大，手足煩熱，春夏劇秋冬瘥。脈大者，熱邪也；極虛者，氣損也；春夏劇者，時助邪也；秋冬瘥者，時勝邪也。以建中補中治之，亦溫之之意也。經曰：濕能除大熱，是也。雖然，勞倦亦有二焉，勞力純乎傷氣而無汗者，補中益氣之旨也。
白話文：
內傷是由於過度勞累、飲食不當引起的，這和外感風寒暑濕的病症不同。但過勞造成的傷害和飲食不當造成的傷害，還是有區別的。
先說勞累方面，《黃帝內經》說：「陰虛會產生內熱。」又說：「過度勞累會導致身體的精氣衰弱、消化功能不好，上焦（胸部以上）的氣機不暢通，下焦（胃部以下）的氣機不協調，胃部的熱氣會向上蒸騰，導致胸中發熱」，這就是內傷的根源。
人體的陰陽，有表裡之分，有上下之分，也有升降呼吸之氣的區別。這裡說的陰虛，是指過勞會導致氣轉化成火，消化吸收功能變差，所以陽氣越來越盛，陰氣越來越衰，這裡的陰氣，指的是身體中的陰氣和從食物中攝取的營養。
過勞和飲食不當會損傷人體氣分，既然氣分有陰氣陽氣之分，那麼思慮過度、縱慾過度會損傷人體血分，難道就沒有陰血陽血的區別嗎？由此可見，血屬陰，氣屬陽，這是陰陽分類的意義；氣血各自有陰陽之分，這是陰陽互為根本的道理。
治療大法是，陽氣虛弱的人，應該用肉桂、附子，搭配人參、附子峻補；陰氣虛弱的人，應該用人參、白朮、甘草慢慢調理；陰分血虛的人，應該用生地、玄參、龜板、知母、黃柏來補；陽分血虛的人，應該用茯苓、人參、當歸、遠志等來補。能將這些道理闡釋清楚，李東垣、朱丹溪的貢獻太大了。
有人只從下焦陰分或腎水真陰的角度來談論內傷，這是不全面的。過度勞累屬於動火；形氣衰少是虛火損耗了正氣；消化功能不好是勞累傷了元氣，導致食慾不振、氣虛；上焦不通是清陽之氣不能上升；下焦不通是濁陰之氣不能下降。
胃接收水穀，必須依靠陽氣上升、陰氣下降，才能將食物轉化為營養，滋養全身。現在胃功能不好，氣衰弱，清陽之氣不能上升，濁陰之氣不能下降。所以說上焦不行，下焦不通。這並不是說完全不運行不通暢，只是比正常人差而已。上焦不通，下焦不通就會導致氣機鬱滯，氣機鬱滯，就會導致虛火變成實火，胃位於上焦和下焦之間，因此胃氣會發熱，熱氣會向上蔓延，熏蒸胸中，形成內熱。
內傷初期發熱，後期可能會出現寒證，這是由於陰氣過盛導致的。寒證多是因為治療不當或濫用瀉藥造成的。如果遇到寒冷，會出現四肢冰冷、心胃絞痛、冷汗直流的症狀，這是脾胃虛弱的表現，應該用辛熱溫性的藥物來調理解理中下二焦。過度勞累會導致氣耗散、氣短、喘氣、出汗，體內外都虛弱，所以說耗氣。氣耗損後會導致火旺，火旺會克制脾土，脾主四肢，所以會出現煩熱無力、懶言少語、活動喘息、表熱或表虛怕冷、心煩失眠等症狀。
勞累剛開始發病時，會出現食慾不振、小便黃赤、大便或閉結或虛弱、時有白色膿液，有時排氣，或拉出像米粥一樣的白色或黃色糞便。患者會感覺心下痞塞，有時胃脘會像刀割一樣疼痛，有時兩脅疼痛，這都是由於相火向上運行，導致陽明經氣逆於胸中所致，嚴重時會出現高聲喘氣。但各種症狀不會同時出現，這與外感病不同。
治療時，應該安心靜養。心念安定時即為真土，如果思慮過度就會導致脾勞。應該用甘寒藥來瀉熱火，用酸味藥來收斂散氣，用甘溫藥來補中。醫書說：「勞則溫之，損則益之」，說的就是這個道理。
平時脈象較大的人，如果出現勞損脈，脈象會更加虛弱，這也是勞損的表現。勞損的脈象是浮大，手足煩熱，春夏發病嚴重，秋冬則減輕。脈大是熱邪的表現，極虛是氣損的表現，春夏加重是時令助長邪氣，秋冬減輕是時令抑制邪氣。應該用建中湯或補中益氣湯來治療，這也是溫補的意思。醫書說：「濕能去除大熱」也是這個道理。
雖然如此，勞累也有兩種情況，純粹勞力導致氣虛而沒有出汗的，應該用補中益氣的原則來治療。