《古今醫鑒》~ 卷之三 (4)
卷之三 (4)
1. 傷寒
夫苟太過，則斯為下矣。蓋得中者。如此而汗，如彼而下，又如彼而溫。桂枝承氣投之不瘥；姜附理中，發而必中。重者用藥緊，輕者用藥微。不背陰陽，深合法度。故曰得中者上也。寧可不及者，證與脈，大同而小異。名與證，似異而實同。當五分取汗，而三分之劑散之；當五分轉下，而三分之劑導之；當純剛溫里，而略溫之劑扶持之。未可汗下者，與之和解；未可遽溫者，且安其中。
若猶未也，則增減於其間，細細而加消詳，徐徐而就條理。雖無遽安，亦無傳變，故曰寧可不及者次也。太過者，粗工不知深淺，輕舉妄動者為之。或問證而不知脈，或執脈而不對證，或名實之不辨，或日數之為拘。是有汗下太早之失。甚者諉曰：不問陰陽，當汗而反下，則為痞、為結胸、為懊憹；當下而反汗，則為譫語、為亡陽動經、為下厥上竭。至於陽厥似陰之類，但以剛劑投之，是以火濟火，以致舌卷囊縮，煩亂可畏。
性命至貴，可輕試哉？故曰：夫苟太過，則斯為下矣。大抵治傷寒有法，與他病不同，條例審的，藥進病除，七劑少瘥，生死立判矣。古人處方立論，曰可汗，曰可下，曰可溫，曰和解，曰少與，曰急下，曰隨證滲泄。與夫先溫其里，乃發其表，先解其表，乃攻其里。惟知者若網在綱，有條不紊，此固中者之事也。
若班固所謂有病不服藥。當得中醫。許仁則以為守過七日，最為得計。此非寧可不及之意乎。王叔和善脈，而且以承氣為戒。初虞世善方，而論傷寒一節，且謂麻黃、桂枝，非深於其道則莫之敢為。又非所以為太過者之戒乎？論而至此，則知古人之立論甚嚴。如傷寒汗、下、溫之法，固自有定論矣。
經云：傷寒六、七日，目中不了了，無表證，脈雖浮，亦有可下者；少陰病二、三日，無表、里證，亦有可汗者。陰證四逆，法當用溫。而四逆有柴胡、枳殼，此豈屬誣哉？曰：醫在九流之中，非圓機之士，不足與語也。何者？脈雖浮，而可下者，無表裡證，謂六、七日大便難也。
藉使大便不難，其可輕下之乎？少陰病亦有可汗者，謂陰證初病，便屬少陰，而反發熱。少陰本無熱，今反發熱者，是表猶未解，故用溫藥，微取其汗也。藉使身不發熱，其可輕汗之乎？四逆湯用姜附，四逆散用柴枳，一熱一寒，並主厥逆，固不侔矣。然傳經之邪，與陰經受邪初病便厥者不同。
故四逆散用藥寒，主先陽而後陰也；四逆湯用藥熱，主陽不足而陰有餘也。其敢例視陰逆，一切溫之乎？不特此耳，傷寒有始得病，其脈沉數，外證腹痛，口燥咽乾，即為陽盛入內之證。醫當以下劑攻之，不可概以一、二日太陽而發表也。前所謂陰證傷寒，初病以來，便見脈沉，厥冷惡寒，更無頭痛，即是少陰受病之證。
白話文：
傷寒
總之，治療過度就會導致不良結果。治療要恰到好處，比如說該發汗就發汗，該通便就通便，該溫裏就溫裏。如果用了桂枝承氣湯還不見效，那就用理中湯加生薑附子，效果一定很好。病情重的用藥要重，病情輕的用藥要輕，要遵循陰陽的規律，掌握好治療的尺度。所以說，治療得當才能取得最佳效果。寧可治療不足，因為症狀和脈象，雖然大體相同，但也有細微的差別；名稱和實際情況，看起來可能不同，但實際上是一致的。如果需要發汗，用五分的劑量就夠了，用三分的藥量就足夠散邪；如果需要通便，用五分的劑量就夠了，用三分的藥量就足夠導瀉；如果需要溫暖內臟，用略微溫和的藥物來扶持正氣即可。如果不需要發汗或通便，就用和解的方法；如果不需要立刻溫暖，就先讓病情穩定下來。
如果以上方法還不行，就要在用藥的劑量和種類上做調整，仔細分析病情，慢慢調理，使病情循序漸進地好轉。這樣即使不能立即痊癒，也不會出現病情轉變，所以說，寧可治療不足。治療過度，往往是因為醫生經驗不足，處理粗心，輕舉妄動造成的。有些醫生只問症狀而不看脈象，或者只看脈象而不對症下藥，或者不能辨別症狀和病名的關係，或者拘泥於治療天數，這些都會導致發汗或通便過早的錯誤。嚴重的情況下，甚至會因為不分陰陽，該發汗卻通便，而導致痞塊、胸悶、嘔吐；該通便卻發汗，則會導致神志不清、陽氣耗損、下肢厥冷、上身發熱。至於陽氣虛衰表現得像陰虛一樣的症狀，如果用溫熱的藥物治療，就像用火去救火，最終會導致舌頭卷縮、嘴唇乾裂、煩躁不安，非常危險。
人的性命最為珍貴，怎能輕易嘗試呢？所以說，治療過度就會導致不良結果。總而言之，治療傷寒有其規律，與其他疾病不同，只要診斷明確，用藥得當，病情就能很快好轉，七劑藥後就能看出好壞，生死也就立判了。古代醫生開方論證，有發汗、通便、溫裏、和解、少服、急下、隨證滲泄等方法，還有先溫暖內臟再發汗，先解表再攻裏等方法。只有經驗豐富的醫生，才能像網中的線一樣，有條不紊地治療，這才是治療得當的表现。
班固認為，有病就要服藥，要掌握治療的要領；許仁認為，觀察病情七天，最為妥當；這不都是寧可治療不足的意思嗎？王叔和善於診脈，並且告誡後人要謹慎使用承氣湯；虞世南善於醫術，但他論述傷寒時也說，使用麻黃、桂枝等藥，如果不深入了解其藥性，不敢輕易使用。這不都是告誡後人不要治療過度的意思嗎？由此可見，古代醫家的治學態度非常嚴謹。關於傷寒的發汗、通便、溫裏等治療方法，自古以來就有明確的論斷。
經書上說：傷寒病六七天，眼睛模糊不清，沒有表證，脈象雖然浮，但也可以通便；少陰病二三天，沒有表裡證，也可以發汗；陰證四逆，應該用溫熱的藥物治療。但四逆也有用柴胡、枳殼的，這難道是錯誤的嗎？我說：醫術在九流之中，如果不是很有經驗的醫生，就沒有資格談論這些問題。為什麼呢？脈象雖然浮，但可以通便的，是因為沒有表裡證，而是指六七天大便不通。
如果大便通暢，能輕易通便嗎？少陰病也可以發汗的，是指陰證初期，就屬於少陰證，但反而發熱。少陰證本來沒有熱，現在反而發熱，是因為表證還沒解，所以用溫熱的藥物，稍微發點汗。如果身體不發熱，能輕易發汗嗎？四逆湯用生薑附子，四逆散用柴胡枳殼，一個溫熱一個寒涼，都治療厥逆，當然不一樣了。但是經絡傳導的邪氣，與陰經受邪初期就出現厥逆的，是不同的。
所以，四逆散用藥寒涼，主要是先治療陽虛，然後再治療陰虛；四逆湯用藥溫熱，主要是治療陽氣不足而陰氣過盛。難道敢把陰虛厥逆，都用溫熱藥治療嗎？不只這些，傷寒初期，脈象沉而數，外在症狀是腹痛、口乾舌燥，就是陽盛內陷的症狀，醫生應該用瀉下藥攻治，不能一概而論，認為是太陽病一兩天就用發汗的藥物。前面說的陰證傷寒，初期就脈象沉，厥冷惡寒，沒有頭痛，這就是少陰受邪的症狀。