《古今醫鑒》~ 卷之三 (3)
卷之三 (3)
1. 傷寒
胸中若不明脈識證，論方得法，但一概妄治，則殺人不用刀耳。且如麻黃、桂枝二湯，仲景立治冬時正傷寒之方，今人通治非時暴寒溫暑之證，則誤之甚矣。又將傳經之陰證，作直中陰經之陰證，誤人多矣。若夫寒邪自三陽傳次三陰之陰證，外雖厥逆，內有熱邪耳。若不發熱，四肢厥冷而惡寒者，此則直中陰經之寒證也。
蓋先起三陽氣分，傳次三陰血分，則熱入深矣。熱入既深，表雖厥冷，而內真熱邪也。經云：亢則害，承乃制。熱極反兼寒化也。若先熱後厥逆者，傳經之陰證也。經云：熱深厥亦深，熱微厥亦微是也。故宜四逆散、大承氣湯，看微、甚而治之。如其初病便厥，但寒無熱，此則直中陰經之寒證也。
輕則理中湯，重則四逆湯輩以溫之。經云：發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。尚何疑哉。有病一經，已用熱藥，而又用寒藥。如少陰證用白虎湯、四逆散寒藥者；少陰證用四逆湯、真武湯熱藥者。是知寒藥治少陰，乃傳經熱證也；是知熱藥治少陰，乃直中陰經之寒證也。
辨名定體，驗證用藥，則治傷寒之法判然明矣。
傷寒汗、下、溫之法，最不可輕。據脈以驗證，問證而對脈。太陽者，陽證之表也；陽明者，陽證之裡也，少陽者，二陽三陰之間；太陰、少陰、厥陰，又居於里，總而謂之陰證也。發於陽，則太陽為之首；發於陰，則少陰為之先。太陽惡寒而少陰亦惡寒，太陽之脈多浮，少陰之脈沉細，與其他證狀亦自異也。
發熱惡寒，身體疼痛；或自汗，或無汗，是為表證，可汗。不惡寒，反惡熱，手掌心、腋下濈濈而汗。口燥咽乾，壯熱腹滿，小便如常，不白不少，而大便閉硬，是為里證，可下。厥冷蜷默，自利煩躁而無身熱頭痛，是為陰證，可溫。單浮與浮洪、浮數、浮緊者，此表病之脈。
滑、實、弦、緊，中間數盛者，此里病之脈。在表者，邪傳於榮衛之間；在裡者，邪入於胃腑入內。胃腑而下，少陽居焉。若傳次三陰，則為邪氣之臟矣。榮與衛居，為表也，亦均可汗也。然自汗者為傷風。風傷衛氣，衛行脈外，其脈浮緩而病尚淺，則以桂枝湯助陽而汗之輕。
無汗者為傷寒。寒傷榮血，榮行脈中，其脈浮緊而病稍深，則以麻黃湯助陽而汗之重。榮衛固為表也，胃腑亦可以為表也。然以腑臟而分表裡，則在腑者謂之表，在臟者謂之裡。胃取諸腑、可以表言。若合榮衛臟腑而分之，則表者，榮衛之所行。里者，胃腑之所主，而臟則又深於里者矣。
審脈問證，辨名定經。真知其為表邪則汗之，真知其為里邪則下之；真知其為陰病則溫之。表有邪，則為陽虛陰盛，而發表之藥溫；里有邪，則為陰虛陽盛，而攻裡之藥寒；陰經受邪，則為臟病，而溫之藥熱。是三者，貴平得中，不則寧可不及，不可太過。得中者上也，不及者次也。
白話文：
傷寒
若不能清楚辨識胸中脈象和病證，即使用方得法，但如果一概而論、胡亂施治，等於不用刀也能殺人。例如麻黃湯、桂枝湯是張仲景治療冬令正傷寒的方劑，今人卻濫用於非時節的暴寒、溫熱、暑濕等病證，錯誤就大了。又將傳經過程中出現的陰證，誤認為是直中陰經的陰證，誤導的人很多。其實，寒邪由三陽經傳至三陰經而出現的陰證，雖然外在表現為厥逆（肢體厥冷），但內在卻有熱邪。如果沒有發熱，四肢厥冷且惡寒，這就是直中陰經的寒證。
因為疾病首先侵犯三陽經的氣分，然後傳至三陰經的血分，所以熱邪已經深入內裡。熱邪深入後，雖然外表厥冷，但內在卻是真熱。經書說：「亢盛則會造成損害，承繼則需要制約」，熱邪極盛反過來就會化為寒邪。如果先發熱後出現厥逆，這是傳經過程中的陰證。經書說：「熱邪深則厥逆也深，熱邪輕則厥逆也輕」，就是這個道理。所以應該使用四逆散、大承氣湯等方劑，根據病情輕重來治療。如果一開始就出現厥逆，只有寒象沒有熱象，這就是直中陰經的寒證。
輕症用理中湯，重症用四逆湯等溫熱藥來治療。經書說：「發熱惡寒者，病邪發於陽；無熱惡寒者，病邪發於陰」，這還有什麼可懷疑的呢？有些人治療一種經脈的疾病，先用溫熱藥，又用寒涼藥。比如少陰病證，既用白虎湯（寒涼藥）、四逆散（寒涼藥），又用四逆湯（溫熱藥）、真武湯（溫熱藥），這樣是不對的。所以，寒涼藥治療少陰病，是針對傳經過程中的熱證；溫熱藥治療少陰病，是針對直中陰經的寒證。
明確辨別病名、確定病位、驗證病情、選擇藥物，這樣治療傷寒的方法就清楚明瞭了。
傷寒的汗法、下法、溫法，最忌輕率使用。要根據脈象驗證病情，詢問病證並對照脈象。太陽經是陽證的表證；陽明經是陽證的裡證；少陽經居於二陽經與三陰經之間；太陰、少陰、厥陰經都屬於裡證，總稱為陰證。病邪發於陽，則太陽經為先；病邪發於陰，則少陰經為先。太陽經病惡寒，少陰經病也惡寒，但太陽經的脈象多浮，少陰經的脈象沉細，其他症狀也各有不同。
發熱惡寒，身體疼痛；或自汗，或無汗，是表證，可以發汗治療。不惡寒，反而惡熱，手掌心、腋下汗出不止，口燥咽乾，壯熱腹滿，小便正常，大便乾燥，這是裡證，可以下瀉治療。四肢厥冷蜷縮，腹瀉煩躁，沒有發熱和頭痛，這是陰證，可以溫經治療。單純浮脈，以及浮大、浮數、浮緊的脈象，是表證的脈象。
滑脈、實脈、弦脈、緊脈，以及脈象之中間部分有力，這是裡證的脈象。邪氣在表，則傳於榮衛之間；邪氣在裡，則侵入胃腑及臟腑。胃腑以下，少陽經居於其中。若傳至三陰經，則邪氣已侵犯臟腑。榮氣與衛氣居於表，都可以發汗治療。但自汗是風邪傷表所致。風邪傷及衛氣，衛氣循行於脈外，脈象浮緩，病情較淺，可以用桂枝湯溫陽發汗。
無汗是寒邪傷表所致。寒邪傷及榮氣與血液，榮氣循行於脈中，脈象浮緊，病情較深，可以用麻黃湯溫陽發汗。榮氣與衛氣固然屬於表證，胃腑也可以屬於表證。但從臟腑角度區分表裡，則在腑者為表，在臟者為裡。胃屬腑，可以稱為表。若從榮衛、臟腑的角度區分表裡，表證是榮衛循行之所，裡證是胃腑所主，而臟腑則又深於裡。
仔細診察脈象，詢問病證，明確辨別病名和經絡。確實是表邪就發汗，確實是裡邪就下瀉，確實是陰證就溫經。表證有邪氣，是陽虛陰盛，所以發表的藥物溫和；裡證有邪氣，是陰虛陽盛，所以攻裡的藥物寒涼；陰經受邪，是臟病，所以溫經的藥物溫熱。這三種情況，貴在把握適中，不然寧可略微不足，不可過度。適中為最佳，不足次之。