《明醫指掌》~ 卷四 (10)
卷四 (10)
1. 泄瀉四
【歌】濡瀉如傾濕所浸，分消利水便安寧。完穀不化名飧泄，內挾風邪發散平。腸垢稠黏為協熱，寒如鴨糞水澄清。熱當伐火黃芩治，寒用溫中香桂行。不禁直須訶子散，脾虛久瀉術參苓。
【論】夫人之泄瀉，乃水濕所為也。由脾土受濕則不能滲泄，致傷闌門，元氣不能分別水穀，併入大腸而成瀉。故小便澀而大便反快，腸鳴腹痛之候。王叔和所謂：濕多成五泄，腸走若雷奔是也。古云：治濕不利小便，非其治也。故世俗治泄瀉多用淡滲之劑利其小便，利而不已，則以燥劑兜澀之，此一偏之治也。
殊不知瀉雖生於濕，亦有協風、寒、熱、虛、實之不同。如：飧泄者，濕兼於風也，故完穀不化，腸鳴脈弦之候。腸垢者，濕兼於火，所下稠黏垢穢，小水赤澀，脈數之候。鴨溏者，濕兼於寒，故所下澄澈清冷，如鴨鶩糞，小便清白，脈遲之候。濡瀉者，濕自甚也，故所下多水，小便不利，腸鳴漉漉有聲，脈沉緩之候。
脾腎瀉，虛也，故朝瀉暮已，久而神瘁肉削。滑泄者，濕勝氣脫，所下不禁，大孔如竹筒之候。又有積濕成痰而瀉者，東垣云：一人久病，泄而神瘁，小便少而赤，脈滑而類弦，肺悶食減。因悟此久積成痰，流於肺中，宜大腸之不固也，以茱萸等湯溫服一碗許，探喉中痰出，吐半升而利減半，次朝復飲一碗，又吐半升而泄止。病有若此之不同，豈可執一而治乎？
謹按：「泄」者，大便溏清，「瀉」者，大便直下，略有輕重，總是脾虛。若小便短少，當利小便以分其水。若小便自利，不必再利，惟實脾而已。若口渴求飲，須滋津液，不可純用燥脾之藥，亦不可純用利小便之劑也。若糞中有積如稠膿，須消化為上。糞深黃穢臭者，以熱治；青白者，以寒治；完穀不化者，以火治。
夫火能消穀，今反以不化為火者，何也？蓋脾火和緩，自能化谷，今脾已虛，真火不熾，而邪火得以客之，火性急速，不及傳化而自出矣。然亦有寒而不化者，何以別之？視小便之赤與不赤耳。才進飲食，少傾即瀉出者，為氣虛不能收攝，名曰直腸，患者多死。痛一陣，泄一陣，泄復澀滯者，火也。
痛一陣，泄一陣，泄後覺通快者，食也。腹中絞痛，下無時者，氣、食交併也。腹中覺冷，隱隱微痛，下如稠飲者，痰也。
【脈】瀉脈自沉，沉遲寒侵，沉數火熱，沉虛滑脫。暑濕緩弱，多在夏月。
濡瀉
濡瀉者，腸鳴多水，胃苓湯主之，腹痛加芍藥、縮砂。水泄，渴而小便赤澀，熱也，益元散水調服。
胃苓湯
治脾胃不和，腹痛泄瀉，水穀不化，陰陽不分者主之。
即五苓合平胃也。
小水赤澀加滑石。腹痛後重去桂，加木香、黃連、檳榔。久泄加升麻。濕勝加防風。食積加曲糵、山楂。氣虛加參、術。
白話文：
腹瀉四
[歌訣]
腹瀉如水傾瀉，像被水浸泡一樣，這是因為體內濕氣太重。應該用分利小便的方法來消除水濕，腹瀉自然會好。如果大便中夾雜未消化的食物殘渣，稱為「飧泄」，多半是體內夾雜風邪，可以用發散風邪的方法來治療。如果大便黏稠，像是腸垢一樣，多半是體內夾雜熱邪，如果是寒性腹瀉，大便會像鴨糞一樣，清澈如水。熱性腹瀉應該用黃芩來清熱，寒性腹瀉應該用溫中散寒的香桂。如果腹瀉止不住，應該用訶子散。如果因為脾虛導致長期腹瀉，應該用白朮、人參、茯苓等藥物來調理。
[論述]
人會腹瀉，多半是因為體內水濕過多。這是因為脾胃受到濕邪影響，無法正常運化水液，導致腸道功能受損，元氣不能分辨水和食物，一起進入大腸而形成腹瀉。所以會有小便不順暢，但大便卻很快的現象，並且伴隨腸鳴和腹痛。正如王叔和所說：「濕邪過多會造成五種腹瀉，腸道蠕動就像雷鳴一樣。」古人也說：「治療濕邪不能只利小便。」所以一般人治療腹瀉，大多用滲濕利小便的藥物，如果腹瀉沒有停止，就用收澀藥來止瀉，這只是一種片面的治療方法。
其實，腹瀉雖然是因濕而起，但也有夾雜風、寒、熱、虛、實的不同情況。例如：「飧泄」是因為濕邪夾雜風邪，所以會出現大便中夾雜未消化食物殘渣，腸鳴，以及脈象弦細的情況。「腸垢」是因為濕邪夾雜火熱，所以大便黏稠穢臭，小便赤澀，脈象急數。「鴨溏」是因為濕邪夾雜寒邪，所以大便清澈如水，像鴨糞一樣，小便清白，脈象遲緩。「濡瀉」是濕邪本身太盛，所以大便多水，小便不順暢，腸鳴咕嚕咕嚕作響，脈象沉緩。
脾腎虛弱導致的腹瀉，屬於虛證，常常早上腹瀉，晚上就停止，長期下來會導致精神疲憊，肌肉消瘦。滑泄是因為濕邪太盛，氣虛脫肛，大便失禁，像竹筒一樣直瀉而出。還有因為濕邪積聚成痰而導致腹瀉的，例如，東垣曾經說過，有一個病人長期腹瀉，精神疲憊，小便少而發紅，脈象滑數而像弦，胸悶食慾差。他認為這是因為痰濕積聚在肺中，導致大腸固攝功能失常，於是用了茱萸等湯藥溫服一碗，病人吐出痰後，腹瀉減輕一半，第二天早上又服一碗，再次吐出痰後，腹瀉就停止了。疾病的情況有如此多的不同，怎麼可以用一種方法來治療呢？
要注意的是，「泄」指的是大便稀溏，「瀉」指的是大便直接瀉下，兩者稍微有輕重之別，但總的來說都是因為脾虛。如果小便量少，就應該用利小便的方法來分導水濕。如果小便正常，就不用再利小便，應該著重調理脾胃。如果口渴想喝水，就要滋養津液，不能只用燥濕健脾的藥物，也不能只用利小便的藥物。如果大便中有像膿一樣的黏稠物，就要用消導的方法。大便深黃而且穢臭，屬於熱性；青白色，屬於寒性；大便中夾雜未消化食物，屬於火熱。
火本來能夠消化食物，為什麼反而會因為未消化食物而說是火呢？這是因為脾的火氣平和，才能正常消化食物，現在脾氣虛弱，真正的火氣不旺盛，邪火才會侵入，火的特性是急速，所以來不及消化就直接排出。但也有因為寒邪而導致食物無法消化的，要如何區分呢？可以看小便的顏色，如果小便發紅，就屬於熱；如果小便不紅，就屬於寒。如果才吃下去的食物，不久就拉出來，這是因為氣虛不能固攝，稱為「直腸」，這種情況的病人多半難以治癒。如果腹痛一陣，腹瀉一陣，腹瀉後又停滯不暢，屬於火熱。
如果腹痛一陣，腹瀉一陣，腹瀉後感到通暢，屬於食積。如果腹中絞痛，但腹瀉時間不規律，屬於氣滯和食積交雜。如果腹中感覺寒冷，隱隱作痛，腹瀉像喝濃稠飲料一樣，屬於痰濕。
[脈象]
腹瀉的脈象多半沉細，沉遲的脈象表示寒邪入侵，沉數的脈象表示火熱，沉虛滑的脈象表示氣虛滑脫。夏天的腹瀉多半是暑濕引起的，脈象緩弱。
濡瀉
濡瀉指的是腹瀉多水，腸鳴明顯。可以使用胃苓湯來治療，如果腹痛可以加入芍藥和縮砂。如果是水瀉，而且口渴，小便赤澀，屬於熱邪，可以用益元散水調服。
胃苓湯
主要治療脾胃不和，腹痛腹瀉，水穀不化，陰陽不調的情況。
胃苓湯其實就是五苓散和平胃散的合方。
如果小便赤澀可以加入滑石。如果腹痛嚴重，排便後仍然有不盡感，可以去掉桂枝，加入木香、黃連、檳榔。如果長期腹瀉可以加入升麻。如果濕邪太重可以加入防風。如果因為食物積滯可以加入神曲、麥芽、山楂。如果氣虛可以加入人參、白朮。