《診宗三昧》~ 口問十二則 (4)
口問十二則 (4)
1. 問從脈不從證從證不從脈
問古人治例。有從證不從脈。從脈不從證。一病而治各不同。或愈或不愈者。其故何也。答曰。此節庵先生以南陽治例。下一註腳也。惜乎有所未盡耳。蓋從證從脈。各有其方。如脈浮為表。治宜汗之。然亦有宜下者。仲景云。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者攻之。不令發汗。
脈沉為里。治宜下之。然亦有宜汗者。如少陰病始得之。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯汗之。脈促為陽盛。當用芩葛清之。若脈促厥冷。非灸百會以通其陽不可。此非促為陽盛也。脈遲為寒。當用姜附溫之。若陽明病脈遲。不惡寒。身體濈然汗出。則用大承氣。又非遲為陰寒也。
此皆不從脈之治。以其證急也。又如表證汗之。乃常法也。仲景云。病發熱頭痛。脈反沉。身體痛。當溫之。宜四逆湯。里證下之。亦其常也。日晡發熱者屬陽明。脈浮虛者宜發汗。用桂枝湯。結胸證具。當與陷胸下之。脈浮大者不可下。當與桂枝人參湯溫之。身體疼痛。當以麻桂汗之。
然尺中脈遲者不可汗。當與小建中湯和之。此皆不從證治。以其脈虛也，一病而治各不同。或愈或不愈者。良由不明受病之故。嘗考內經多有同一見證。而所受之經各別。所見之脈迥殊。其可執一例治乎。況醫有工拙。病有標本。假令正氣有權之人。無論治本治標。但得藥力開發病氣。
元神自復。若正氣本虛之人。反現假證假脈。而與苦寒伐根之藥。變證莫測矣。故凡治邪氣暴虐。正氣驟脫之病。制方宜猛。蓋暴邪勢在急追。驟虛法當峻補。若虛邪久淹。羸弱久困之病。不但制方宜緩。稍關物議之味。咸須遠之。是以巨室貴顯之家。一有危疑之證。則遍邀名下相商。
補瀉雜陳之際。不可獨出己見。而違眾處方。即不獲已。亦須平淡為主。倘病在危逆。慎勿貪功奏技。以招鑠金之謗也。
白話文：
有人問到古人治療疾病時，有時候會根據症狀而不依脈象，有時候卻會根據脈象而不顧症狀，同樣的病，不同的治療方式，有的病人康復了，有的卻沒有，這是什麼緣故呢？
回答說，這像是節庵先生對張仲景的治療案例做出的註解，只可惜有些地方尚未完全解釋清楚。實際上，根據症狀或脈象治療，各有其適用的情況。例如，脈象浮起表示外感，通常需要發汗治療，然而也有例外，需要使用瀉下法。張仲景提到，如果脈象浮大，且心下堅硬，伴隨熱象，這種情況屬於腑實證，應當使用瀉下法，而不是發汗。
脈象沉下通常表示內裡有病，需要使用瀉下法，然而也有例外，需要發汗。比如少陰病初起，出現發熱，脈象沉下，這種情況適合使用麻黃附子細辛湯來發汗。脈象促動通常表示陽氣過剩，應該使用黃芩、葛根等藥物清熱，但如果脈象促動且四肢厥冷，必須使用艾灸百會穴以助陽氣，這種情況下脈象促動並不代表陽氣過剩。
脈象遲緩通常表示寒涼，應當使用生薑、附子等藥物溫暖身體，然而如果陽明病脈象遲緩，但不畏寒，身體出汗，這種情況應該使用大承氣湯，這時脈象遲緩並不代表寒涼。
這些都是不完全依賴脈象治療的例子，因為症狀更為緊急。例如，對於表證，發汗通常是常規治療，但張仲景提到，如果病人發熱頭痛，脈象反而沉下，身體疼痛，這種情況應該使用溫熱法，如四逆湯。
對於裏證，瀉下通常也是常規治療，然而如果在傍晚發熱，屬於陽明病，脈象虛浮，這種情況應該使用發汗法，如桂枝湯。對於結胸證，應該使用瀉下法，如陷胸湯，但如果脈象浮大，不宜使用瀉下法，應當使用溫熱法，如桂枝人參湯。
然而，如果尺脈遲緩，不能使用發汗法，而應該使用小建中湯調和身體。這些都是不完全依賴症狀治療的例子，因為脈象顯示身體虛弱。
同樣的病，治療方式可能不同，有的病人康復了，有的卻沒有，這是由於不明白疾病的真正原因。經過研究《黃帝內經》，可以發現同樣的症狀，可能由不同的經絡引起，脈象也可能完全不同，因此不能單靠一種治療方式。
此外，醫生的技術水平和病情的輕重也影響治療效果。如果病人本身體質較好，無論是治療根本原因還是表面症狀，只要藥物能有效消除病氣，元氣自然恢復。但如果病人本身體質虛弱，可能會出現虛偽的症狀和脈象，如果使用苦寒藥物，可能會導致病情突變，難以預料。
因此，在治療突然發生的嚴重疾病時，制訂治療方案應當強烈，因為急性的疾病需要迅速控制，而突然衰弱的病情需要強烈補充。但如果病情長期存在，病人長期虛弱，治療方案應當緩慢，並且要避免使用任何可能引起爭議的藥物。
因此，富裕家庭在面對危急病情時，通常會邀請多位著名醫生共同商量，補瀉兼施，不能單獨提出自己的意見，也不能違背其他醫生的治療方案。即使不得已，也要以平和為主，不要冒險追求療效，以免遭受批評。
2. 問內經脈有陰陽說
客問《內經‧陰陽別論》所言：「二陽之病發心脾，三陽為病發寒熱，一陽發病少氣」諸例，俱論脈法之陰陽。王太僕誤作經脈註解。觀其提綱，悉從「脈有陰陽」一句而來。次言「知陽者知陰，知陰者知陽。」凡陽有五，五五二十五陽。即仲景大、浮、數、動、滑為陽，以五臟之脈，各有大、浮、數、動、滑，是為五五二十五陽也。不言五五二十五陰者，先言「知陽者知陰」，則沉、澀、弱、弦、微之陰，可不言而喻也。
答曰：讀書雖要認定提綱，一氣貫徹，然中間轉折，尤宜活看，不可執著。蓋「脈有陰陽」句，岐伯原是答黃帝「人有四經十二從」等問，所言「凡陽有五，五五二十五陽」，是言五臟之陽氣，應時鼓動於脈，五五相乘，為二十五陽，與玉機真藏之「故病有五，五五二十五變」，異名同類。夫脈法之陰陽，原不離乎經脈之陰陽。況下文所言：「三陽在頭，三陰在手」，得非明言經脈陰陽之確據乎？若以「脈有陰陽」為通篇之提綱，皆附會於脈，未免支離牽強，殊失先聖立言之旨矣。
曷知《陰陽別論》，原從陰陽應象，陰陽離合，魚貫而下，皆論經脈之陰陽，又為提綱中之挈領，可不體會其全，妄譏先輩乎？
白話文：
有位學者詢問《黃帝內經·陰陽別論》中提到：“二陽的疾病會影響到心和脾，三陽的疾病會導致寒熱交替，一陽的疾病會造成氣短”等例子，都在討論脈象的陰陽理論。但王冰（王太僕）卻誤解為是在解釋經脈。仔細觀察他提出的重點，都是從“脈有陰陽”這句話延伸而來。接下來他說，“瞭解陽，就能理解陰；明白陰，就懂得陽。”陽分為五種，五五相乘就是二十五種陽脈。這就像張仲景所說的大、浮、數、動、滑為陽脈，因為五臟的脈象都有大、浮、數、動、滑的特性，所以就有了二十五種陽脈。他沒有說明五五二十五種陰脈，因為先說了“瞭解陽就能理解陰”，所以沉、澀、弱、弦、微這些陰脈就不需要再詳細解釋了。
回答如下：讀書固然要抓住主題，貫徹始終，但是對於文章中的轉折，更應該靈活理解，不能固執己見。"脈有陰陽"這句話，岐伯原本是回答黃帝關於“人有四經十二從”等問題，他提到的“凡陽有五，五五二十五陽”，是指五臟的陽氣在脈象中表現出來，五五相乘成為二十五種陽脈，這與玉機真藏中提到的“所以疾病有五種，五五二十五種變化”是異名同義的。脈象的陰陽理論，本質上並未脫離經脈的陰陽理論。況且下文中提到的：“三陽在頭，三陰在手”，這不是明確地指出經脈陰陽的證據嗎？如果把“脈有陰陽”當做整篇文章的主題，並將所有內容都附會到脈象上，未免有些牽強附會，這完全失去了古聖先賢立言的初衷。
如何知道《陰陽別論》原本就是從陰陽應象，陰陽離合開始，連貫地討論經脈的陰陽理論，這纔是文章主題的核心。如果不全面理解整篇文章，隨便批評前人的解讀，這豈不是對先輩的不尊重嗎？