《診宗三昧》~ 口問十二則 (3)
口問十二則 (3)
1. 問初診久按不同說
問脈有下指浮大，按久索然者；有下指濡軟，按久搏指者；有下指微弦，按久和緩者，何也？
答曰：夫診客邪暴病，應指浮象可證；若切虛羸久病，當以根氣為本。如下指浮大，按久索然者，正氣大虛之象。無問暴病久病，雖證顯灼熱煩擾，皆正衰不能自主，隨虛陽發露於外也。
下指濡軟，久按搏指者，里病表和之象。非臟氣受傷，則堅積內伏，不可以脈沉誤認為虛寒也。下指微弦，按久和緩者，久病向安之象。氣血雖殆，而臟氣未敗也。然多有證變多端，而脈漸小弱，指下微和，似有可愈之機者，此元氣與病氣俱脫，反無病象發現，乃脈不應病之候。
非小則病退之比。大抵病人之脈，初下指雖見乏力，或弦細不和，按至十餘至漸和者，必能收功。若下指似和，按久微澀不能應指，或漸覺弦硬者，必難取效。設病雖牽纏，而飲食漸進，便溺自調，又為胃氣漸復之兆。經云：安穀者胃，漿粥入胃，則虛者活。此其候也。
白話文：
【問初診久按不同說】
有人問到，有時候把脈時，一開始觸摸會感覺脈象浮大，但持續按壓後卻變得毫無力道；有時候一開始脈象柔軟，但持續按壓後卻變得強勁有力；也有時候一開始脈象微微緊繃，但持續按壓後卻變得平和緩慢，這是為什麼呢？
回答是，對於突發性的疾病，通常一開始按脈就能得到一些證據；然而對於長期虛弱的病情，我們更應該關注身體的基本能量狀況。一開始脈象浮大，但持續按壓後卻變得毫無力道，這代表體內的正氣已經嚴重虛弱。無論是突發性還是長期的疾病，即使患者出現高熱煩躁的症狀，這都顯示出體內的正氣已經無法自我調節，只能隨著體內虛弱的陽氣在體外表現出來。
脈象一開始柔軟，但持續按壓後卻變得強勁有力，這代表體內有疾病，但表面看起來還算健康。這不一定代表臟腑受到損傷，有可能是體內有堅固的積塊，不能因為脈象沉下就誤判為虛寒。脈象一開始微微緊繃，但持續按壓後卻變得平和緩慢，這代表長期疾病的病情正在好轉。雖然氣血可能仍處於危險狀態，但臟腑的能量尚未完全潰敗。
然而，有些情況下，病情可能會瞬息萬變，脈象漸漸變得細弱，但在按壓下卻有種平和感，似乎有康復的跡象，但實際上這是體內元氣與病氣同時脫離，反而沒有明顯的疾病症狀出現，這是脈象並不能反映疾病真實狀況的情況。
這並不是病情減輕的徵兆。總的來說，對於病人的脈象，一開始按脈即使感覺到無力，或者脈象細弱不協調，但如果持續按壓十幾次後逐漸變得平和，那麼病情肯定能得到改善。反之，如果一開始按脈感覺還算平穩，但持續按壓後卻變得微澀，無法順應手指，或者感覺越來越緊繃，那麼病情很可能無法得到改善。然而，如果病勢雖然纏綿，但飲食逐漸增加，排泄也能自行調節，這代表胃氣正在慢慢恢復。經典中說，飲食正常的人胃氣旺盛，一旦米粥進入胃部，虛弱的人就能活下來。這就是其中的徵兆。
2. 問病同脈異病異治同
問：有病同而脈異，病異而脈同，病同而治異，病異而治同，何也？
答曰：夫所謂病同而脈異者，人在氣交之中，所感六淫七情，八風九氣，一時之病，大率相類，故所見之證，亦多相類；而人之所稟，各有偏旺偏衰之不同，且有內戕神志，外役肢體，種種懸殊，脈象豈能如一？
如失血證，脈有浮大而芤者，有小弱而數者，傷胃及臟之不同也；氣虛證，有氣口虛大而澀者，有氣口細小而弱者，勞傷脫泄之不同也。病異而脈同者，內傷夾外感，陽證夾陰寒，虛中有實結，新邪挾舊邪，表裡交錯，為患不一，而脈之所現，不離陰陽寒熱虛實之機，其細微見證，安得盡顯於指下哉？
如太陽中風，癱瘓不仁，脈皆浮緩，一為暴感之邪，一為久虛之病；虛勞骨蒸，病瘧寒熱，關尺皆弦緊，一為腎臟陽虛，一為少陽邪盛；可不互參脈證，一概混治乎？病同而治異者，風氣之病，時氣之病，瘧痢之病，內傷虛勞之病，初起見證，往往相似；
而人之所稟，各有貞脆，且有多火多痰多氣，平時之資質既殊，病中之調治自異。如金匱之短氣有微飲者，從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之；消渴小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。若治病不求其本，不問脈證之真象假象，但見病醫病，殊失逆從反正之旨矣。
病異而治同者，所見之證雖異，總不外乎邪正之虛實。如傷寒尺中脈遲之營氣不足，陽邪內陷之腹中痛，虛勞裡急之悸衄失精，並宜小建中湯；伏氣鬱發之熱病，太陽中熱之暍病，並宜白虎湯；寒疝之腹急脅急，產後之腹中疴痛，並宜當歸生薑羊肉湯。豈以一方主治一病，而不達權變之用哉？
白話文：
詢問的主題是關於疾病相同但脈象不同，疾病不同但脈象相同，疾病相同但治療方法不同，疾病不同但治療方法相同的情況，這是為什麼呢？
回答是：疾病相同但脈象不同的情況，由於人處在氣候交換之中，受到的外感和內傷可能各不相同，即使病症表現大致相同，但每個人體質有偏旺或偏衰的差異，加上內心壓力和身體勞損的不同，脈象當然不能一概而論。
例如，失血癥的患者，脈象可能呈現浮大而芤，也可能呈現小弱而數，這取決於傷害的是胃還是臟腑；氣虛的患者，脈象可能氣口虛大而澀，也可能氣口細小而弱，這取決於是勞損還是脫泄。疾病不同但脈象相同的情況，如內傷加上外感，陽性病症加上陰寒，虛實交雜，新舊疾病交錯，這些病症雖然表現多元，但脈象通常呈現陰陽寒熱虛實的特徵，細微的差異在脈診上難以完全顯現。
例如，太陽中風和癱瘓無知覺的病症，脈象都可能呈現浮緩，但一個是突然的感染，另一個則是長期的虛弱；虛勞骨蒸和瘧疾寒熱，關尺脈象都可能呈現弦緊，但一個是腎臟陽虛，另一個則是少陽邪氣旺盛。因此，我們不能只看脈象或病症，就一概地進行治療。
疾病相同但治療方法不同的情況，如風氣病、時氣病、瘧疾、痢疾、內傷虛勞等病，初期的病症往往相似，但每個人體質有強有弱，有的多火，有的多痰，有的多氣，平時的體質不同，生病時的治療自然也就不同。
例如，《金匱要略》中提到，對於短氣伴有輕微水飲的患者，應通過小便排出，可以使用苓桂朮甘湯或腎氣丸；對於消渴症伴尿量少的患者，可以使用蒲灰散、滑石白魚散或茯苓戎鹽湯。如果治病只看表面的病症，不深入探討根本原因，不考慮脈象和病症的真實狀況，只是見病就醫，就違背了逆從反正的原則。
疾病不同但治療方法相同的情況，儘管病症表現不同，但基本上不外乎邪正虛實的問題。例如，對於傷寒尺中脈遲的營氣不足、陽邪內陷的腹中痛、虛勞裡急的心悸衄血失精，都可以使用小建中湯；對於伏氣鬱發的熱病、太陽中熱的暍病，都可以使用白虎湯；對於寒疝的腹部和脅部急痛、產後的腹部疼痛，都可以使用當歸生薑羊肉湯。治療並不是一方只能治一種病，而是要懂得靈活運用。