《診宗三昧》~ 口問十二則 (2)
口問十二則 (2)
1. 問初診久按不同說
問脈有下指浮大，按久索然者；有下指濡軟，按久搏指者；有下指微弦，按久和緩者，何也？
答曰：夫診客邪暴病，應指浮象可證；若切虛羸久病，當以根氣為本。如下指浮大，按久索然者，正氣大虛之象。無問暴病久病，雖證顯灼熱煩擾，皆正衰不能自主，隨虛陽發露於外也。
下指濡軟，久按搏指者，里病表和之象。非臟氣受傷，則堅積內伏，不可以脈沉誤認為虛寒也。下指微弦，按久和緩者，久病向安之象。氣血雖殆，而臟氣未敗也。然多有證變多端，而脈漸小弱，指下微和，似有可愈之機者，此元氣與病氣俱脫，反無病象發現，乃脈不應病之候。
非小則病退之比。大抵病人之脈，初下指雖見乏力，或弦細不和，按至十餘至漸和者，必能收功。若下指似和，按久微澀不能應指，或漸覺弦硬者，必難取效。設病雖牽纏，而飲食漸進，便溺自調，又為胃氣漸復之兆。經云：安穀者胃，漿粥入胃，則虛者活。此其候也。
白話文：
【問初診久按不同說】
有人問到，有時候把脈時，一開始觸摸會感覺脈象浮大，但持續按壓後卻變得毫無力道；有時候一開始脈象柔軟，但持續按壓後卻變得強勁有力；也有時候一開始脈象微微緊繃，但持續按壓後卻變得平和緩慢，這是為什麼呢？
回答是，對於突發性的疾病，通常一開始按脈就能得到一些證據；然而對於長期虛弱的病情，我們更應該關注身體的基本能量狀況。一開始脈象浮大，但持續按壓後卻變得毫無力道，這代表體內的正氣已經嚴重虛弱。無論是突發性還是長期的疾病，即使患者出現高熱煩躁的症狀，這都顯示出體內的正氣已經無法自我調節，只能隨著體內虛弱的陽氣在體外表現出來。
脈象一開始柔軟，但持續按壓後卻變得強勁有力，這代表體內有疾病，但表面看起來還算健康。這不一定代表臟腑受到損傷，有可能是體內有堅固的積塊，不能因為脈象沉下就誤判為虛寒。脈象一開始微微緊繃，但持續按壓後卻變得平和緩慢，這代表長期疾病的病情正在好轉。雖然氣血可能仍處於危險狀態，但臟腑的能量尚未完全潰敗。
然而，有些情況下，病情可能會瞬息萬變，脈象漸漸變得細弱，但在按壓下卻有種平和感，似乎有康復的跡象，但實際上這是體內元氣與病氣同時脫離，反而沒有明顯的疾病症狀出現，這是脈象並不能反映疾病真實狀況的情況。
這並不是病情減輕的徵兆。總的來說，對於病人的脈象，一開始按脈即使感覺到無力，或者脈象細弱不協調，但如果持續按壓十幾次後逐漸變得平和，那麼病情肯定能得到改善。反之，如果一開始按脈感覺還算平穩，但持續按壓後卻變得微澀，無法順應手指，或者感覺越來越緊繃，那麼病情很可能無法得到改善。然而，如果病勢雖然纏綿，但飲食逐漸增加，排泄也能自行調節，這代表胃氣正在慢慢恢復。經典中說，飲食正常的人胃氣旺盛，一旦米粥進入胃部，虛弱的人就能活下來。這就是其中的徵兆。
2. 問病同脈異病異治同
問：有病同而脈異，病異而脈同，病同而治異，病異而治同，何也？
答曰：夫所謂病同而脈異者，人在氣交之中，所感六淫七情，八風九氣，一時之病，大率相類，故所見之證，亦多相類；而人之所稟，各有偏旺偏衰之不同，且有內戕神志，外役肢體，種種懸殊，脈象豈能如一？
如失血證，脈有浮大而芤者，有小弱而數者，傷胃及臟之不同也；氣虛證，有氣口虛大而澀者，有氣口細小而弱者，勞傷脫泄之不同也。病異而脈同者，內傷夾外感，陽證夾陰寒，虛中有實結，新邪挾舊邪，表裡交錯，為患不一，而脈之所現，不離陰陽寒熱虛實之機，其細微見證，安得盡顯於指下哉？
如太陽中風，癱瘓不仁，脈皆浮緩，一為暴感之邪，一為久虛之病；虛勞骨蒸，病瘧寒熱，關尺皆弦緊，一為腎臟陽虛，一為少陽邪盛；可不互參脈證，一概混治乎？病同而治異者，風氣之病，時氣之病，瘧痢之病，內傷虛勞之病，初起見證，往往相似；
而人之所稟，各有貞脆，且有多火多痰多氣，平時之資質既殊，病中之調治自異。如金匱之短氣有微飲者，從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之；消渴小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。若治病不求其本，不問脈證之真象假象，但見病醫病，殊失逆從反正之旨矣。
病異而治同者，所見之證雖異，總不外乎邪正之虛實。如傷寒尺中脈遲之營氣不足，陽邪內陷之腹中痛，虛勞裡急之悸衄失精，並宜小建中湯；伏氣鬱發之熱病，太陽中熱之暍病，並宜白虎湯；寒疝之腹急脅急，產後之腹中疴痛，並宜當歸生薑羊肉湯。豈以一方主治一病，而不達權變之用哉？
白話文：
詢問的主題是關於疾病相同但脈象不同，疾病不同但脈象相同，疾病相同但治療方法不同，疾病不同但治療方法相同的情況，這是為什麼呢？
回答是：疾病相同但脈象不同的情況，由於人處在氣候交換之中，受到的外感和內傷可能各不相同，即使病症表現大致相同，但每個人體質有偏旺或偏衰的差異，加上內心壓力和身體勞損的不同，脈象當然不能一概而論。
例如，失血癥的患者，脈象可能呈現浮大而芤，也可能呈現小弱而數，這取決於傷害的是胃還是臟腑；氣虛的患者，脈象可能氣口虛大而澀，也可能氣口細小而弱，這取決於是勞損還是脫泄。疾病不同但脈象相同的情況，如內傷加上外感，陽性病症加上陰寒，虛實交雜，新舊疾病交錯，這些病症雖然表現多元，但脈象通常呈現陰陽寒熱虛實的特徵，細微的差異在脈診上難以完全顯現。
例如，太陽中風和癱瘓無知覺的病症，脈象都可能呈現浮緩，但一個是突然的感染，另一個則是長期的虛弱；虛勞骨蒸和瘧疾寒熱，關尺脈象都可能呈現弦緊，但一個是腎臟陽虛，另一個則是少陽邪氣旺盛。因此，我們不能只看脈象或病症，就一概地進行治療。
疾病相同但治療方法不同的情況，如風氣病、時氣病、瘧疾、痢疾、內傷虛勞等病，初期的病症往往相似，但每個人體質有強有弱，有的多火，有的多痰，有的多氣，平時的體質不同，生病時的治療自然也就不同。
例如，《金匱要略》中提到，對於短氣伴有輕微水飲的患者，應通過小便排出，可以使用苓桂朮甘湯或腎氣丸；對於消渴症伴尿量少的患者，可以使用蒲灰散、滑石白魚散或茯苓戎鹽湯。如果治病只看表面的病症，不深入探討根本原因，不考慮脈象和病症的真實狀況，只是見病就醫，就違背了逆從反正的原則。
疾病不同但治療方法相同的情況，儘管病症表現不同，但基本上不外乎邪正虛實的問題。例如，對於傷寒尺中脈遲的營氣不足、陽邪內陷的腹中痛、虛勞裡急的心悸衄血失精，都可以使用小建中湯；對於伏氣鬱發的熱病、太陽中熱的暍病，都可以使用白虎湯；對於寒疝的腹部和脅部急痛、產後的腹部疼痛，都可以使用當歸生薑羊肉湯。治療並不是一方只能治一種病，而是要懂得靈活運用。
3. 問從脈不從證從證不從脈
問古人治例。有從證不從脈。從脈不從證。一病而治各不同。或愈或不愈者。其故何也。答曰。此節庵先生以南陽治例。下一註腳也。惜乎有所未盡耳。蓋從證從脈。各有其方。如脈浮為表。治宜汗之。然亦有宜下者。仲景云。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者攻之。不令發汗。
脈沉為里。治宜下之。然亦有宜汗者。如少陰病始得之。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯汗之。脈促為陽盛。當用芩葛清之。若脈促厥冷。非灸百會以通其陽不可。此非促為陽盛也。脈遲為寒。當用姜附溫之。若陽明病脈遲。不惡寒。身體濈然汗出。則用大承氣。又非遲為陰寒也。
此皆不從脈之治。以其證急也。又如表證汗之。乃常法也。仲景云。病發熱頭痛。脈反沉。身體痛。當溫之。宜四逆湯。里證下之。亦其常也。日晡發熱者屬陽明。脈浮虛者宜發汗。用桂枝湯。結胸證具。當與陷胸下之。脈浮大者不可下。當與桂枝人參湯溫之。身體疼痛。當以麻桂汗之。
然尺中脈遲者不可汗。當與小建中湯和之。此皆不從證治。以其脈虛也，一病而治各不同。或愈或不愈者。良由不明受病之故。嘗考內經多有同一見證。而所受之經各別。所見之脈迥殊。其可執一例治乎。況醫有工拙。病有標本。假令正氣有權之人。無論治本治標。但得藥力開發病氣。
元神自復。若正氣本虛之人。反現假證假脈。而與苦寒伐根之藥。變證莫測矣。故凡治邪氣暴虐。正氣驟脫之病。制方宜猛。蓋暴邪勢在急追。驟虛法當峻補。若虛邪久淹。羸弱久困之病。不但制方宜緩。稍關物議之味。咸須遠之。是以巨室貴顯之家。一有危疑之證。則遍邀名下相商。
補瀉雜陳之際。不可獨出己見。而違眾處方。即不獲已。亦須平淡為主。倘病在危逆。慎勿貪功奏技。以招鑠金之謗也。
白話文：
有人問到古人治療疾病時，有時候會根據症狀而不依脈象，有時候卻會根據脈象而不顧症狀，同樣的病，不同的治療方式，有的病人康復了，有的卻沒有，這是什麼緣故呢？
回答說，這像是節庵先生對張仲景的治療案例做出的註解，只可惜有些地方尚未完全解釋清楚。實際上，根據症狀或脈象治療，各有其適用的情況。例如，脈象浮起表示外感，通常需要發汗治療，然而也有例外，需要使用瀉下法。張仲景提到，如果脈象浮大，且心下堅硬，伴隨熱象，這種情況屬於腑實證，應當使用瀉下法，而不是發汗。
脈象沉下通常表示內裡有病，需要使用瀉下法，然而也有例外，需要發汗。比如少陰病初起，出現發熱，脈象沉下，這種情況適合使用麻黃附子細辛湯來發汗。脈象促動通常表示陽氣過剩，應該使用黃芩、葛根等藥物清熱，但如果脈象促動且四肢厥冷，必須使用艾灸百會穴以助陽氣，這種情況下脈象促動並不代表陽氣過剩。
脈象遲緩通常表示寒涼，應當使用生薑、附子等藥物溫暖身體，然而如果陽明病脈象遲緩，但不畏寒，身體出汗，這種情況應該使用大承氣湯，這時脈象遲緩並不代表寒涼。
這些都是不完全依賴脈象治療的例子，因為症狀更為緊急。例如，對於表證，發汗通常是常規治療，但張仲景提到，如果病人發熱頭痛，脈象反而沉下，身體疼痛，這種情況應該使用溫熱法，如四逆湯。
對於裏證，瀉下通常也是常規治療，然而如果在傍晚發熱，屬於陽明病，脈象虛浮，這種情況應該使用發汗法，如桂枝湯。對於結胸證，應該使用瀉下法，如陷胸湯，但如果脈象浮大，不宜使用瀉下法，應當使用溫熱法，如桂枝人參湯。
然而，如果尺脈遲緩，不能使用發汗法，而應該使用小建中湯調和身體。這些都是不完全依賴症狀治療的例子，因為脈象顯示身體虛弱。
同樣的病，治療方式可能不同，有的病人康復了，有的卻沒有，這是由於不明白疾病的真正原因。經過研究《黃帝內經》，可以發現同樣的症狀，可能由不同的經絡引起，脈象也可能完全不同，因此不能單靠一種治療方式。
此外，醫生的技術水平和病情的輕重也影響治療效果。如果病人本身體質較好，無論是治療根本原因還是表面症狀，只要藥物能有效消除病氣，元氣自然恢復。但如果病人本身體質虛弱，可能會出現虛偽的症狀和脈象，如果使用苦寒藥物，可能會導致病情突變，難以預料。
因此，在治療突然發生的嚴重疾病時，制訂治療方案應當強烈，因為急性的疾病需要迅速控制，而突然衰弱的病情需要強烈補充。但如果病情長期存在，病人長期虛弱，治療方案應當緩慢，並且要避免使用任何可能引起爭議的藥物。
因此，富裕家庭在面對危急病情時，通常會邀請多位著名醫生共同商量，補瀉兼施，不能單獨提出自己的意見，也不能違背其他醫生的治療方案。即使不得已，也要以平和為主，不要冒險追求療效，以免遭受批評。
4. 問內經脈有陰陽說
客問《內經‧陰陽別論》所言：「二陽之病發心脾，三陽為病發寒熱，一陽發病少氣」諸例，俱論脈法之陰陽。王太僕誤作經脈註解。觀其提綱，悉從「脈有陰陽」一句而來。次言「知陽者知陰，知陰者知陽。」凡陽有五，五五二十五陽。即仲景大、浮、數、動、滑為陽，以五臟之脈，各有大、浮、數、動、滑，是為五五二十五陽也。不言五五二十五陰者，先言「知陽者知陰」，則沉、澀、弱、弦、微之陰，可不言而喻也。
答曰：讀書雖要認定提綱，一氣貫徹，然中間轉折，尤宜活看，不可執著。蓋「脈有陰陽」句，岐伯原是答黃帝「人有四經十二從」等問，所言「凡陽有五，五五二十五陽」，是言五臟之陽氣，應時鼓動於脈，五五相乘，為二十五陽，與玉機真藏之「故病有五，五五二十五變」，異名同類。夫脈法之陰陽，原不離乎經脈之陰陽。況下文所言：「三陽在頭，三陰在手」，得非明言經脈陰陽之確據乎？若以「脈有陰陽」為通篇之提綱，皆附會於脈，未免支離牽強，殊失先聖立言之旨矣。
曷知《陰陽別論》，原從陰陽應象，陰陽離合，魚貫而下，皆論經脈之陰陽，又為提綱中之挈領，可不體會其全，妄譏先輩乎？
白話文：
有位學者詢問《黃帝內經·陰陽別論》中提到：“二陽的疾病會影響到心和脾，三陽的疾病會導致寒熱交替，一陽的疾病會造成氣短”等例子，都在討論脈象的陰陽理論。但王冰（王太僕）卻誤解為是在解釋經脈。仔細觀察他提出的重點，都是從“脈有陰陽”這句話延伸而來。接下來他說，“瞭解陽，就能理解陰；明白陰，就懂得陽。”陽分為五種，五五相乘就是二十五種陽脈。這就像張仲景所說的大、浮、數、動、滑為陽脈，因為五臟的脈象都有大、浮、數、動、滑的特性，所以就有了二十五種陽脈。他沒有說明五五二十五種陰脈，因為先說了“瞭解陽就能理解陰”，所以沉、澀、弱、弦、微這些陰脈就不需要再詳細解釋了。
回答如下：讀書固然要抓住主題，貫徹始終，但是對於文章中的轉折，更應該靈活理解，不能固執己見。"脈有陰陽"這句話，岐伯原本是回答黃帝關於“人有四經十二從”等問題，他提到的“凡陽有五，五五二十五陽”，是指五臟的陽氣在脈象中表現出來，五五相乘成為二十五種陽脈，這與玉機真藏中提到的“所以疾病有五種，五五二十五種變化”是異名同義的。脈象的陰陽理論，本質上並未脫離經脈的陰陽理論。況且下文中提到的：“三陽在頭，三陰在手”，這不是明確地指出經脈陰陽的證據嗎？如果把“脈有陰陽”當做整篇文章的主題，並將所有內容都附會到脈象上，未免有些牽強附會，這完全失去了古聖先賢立言的初衷。
如何知道《陰陽別論》原本就是從陰陽應象，陰陽離合開始，連貫地討論經脈的陰陽理論，這纔是文章主題的核心。如果不全面理解整篇文章，隨便批評前人的解讀，這豈不是對先輩的不尊重嗎？