《診宗三昧》~ 口問十二則 (2)
口問十二則 (2)
1. 問初診久按不同說
問脈有下指浮大。按久索然者。有下指濡軟。按久搏指者。有下指微弦。按久和緩者。何也。答曰。夫診客邪暴病。應指浮象可證。若切虛羸久病。當以根氣為本。如下指浮大。按久索然者。正氣大虛之象。無問暴病久病。雖證顯灼熱煩擾。皆正衰不能自主。隨虛陽發露於外也。
下指濡軟。久按搏指者。里病表和之象。非臟氣受傷。則堅積內伏。不可以脈沉誤認為虛寒也。下指微弦。按久和緩者。久病向安之象。氣血雖殆。而臟氣未敗也。然多有證變多端。而脈漸小弱。指下微和。似有可愈之機者。此元氣與病氣俱脫。反無病象發現。乃脈不應病之候。
白話文：
醫生診脈時，發現脈象下沉、浮大，按壓很久感覺空虛，這表示患者正氣虛弱，無論是突發疾病還是久病，雖然症狀可能出現發熱、煩躁等現象，但都是因為正氣衰敗，無法控制虛陽外洩。
如果脈象下沉、柔軟，按壓很久會感覺搏動，則表示患者的內傷已經轉為表象，而非臟腑受損，可能是堅硬的積塊藏在體內，不可誤認為虛寒。
如果脈象下沉、稍微弦緊，按壓很久感覺和緩，則表示患者的久病正在好轉，氣血雖然虧損，但臟腑尚未受損。不過，患者可能出現多種症狀，脈象也逐漸微弱，指下感覺微溫，似乎有痊癒的跡象。然而，這其實是元氣和病氣同時消失，反倒沒有病狀出現，屬於脈象不應病的狀態。
非小則病退之比。大抵病人之脈。初下指雖見乏力。或弦細不和。按至十餘至漸和者。必能收功。若下指似和。按久微澀不能應指。或漸覺弦硬者。必難取效。設病雖牽纏。而飲食漸進。便溺自調。又為胃氣漸復之兆。經云。安穀者胃。漿粥入胃。則虛者活。此其候也。
白話文：
如果病況不嚴重，就容易痊癒。一般來說，病人脈象一開始摸起來雖然虛弱，或弦細不和，但按壓十幾下後逐漸變得和緩，就能夠治好。反之，如果一開始摸起來似乎和緩，但按壓很久仍有些微澀，不能順應手指，或是逐漸變得弦緊，就難以見效。即使病症纏綿難解，但如果食慾逐漸恢復，大小便正常，這也代表胃氣逐漸恢復的徵兆。古書上說，「安穀者胃」，意思是胃主消化，喝粥喝湯進到胃裡，就能讓虛弱的人恢復活力，這正是恢復健康的徵兆。
2. 問病同脈異病異治同
問有病同而脈異。病異而脈同。病同而治異。病異而治同。何也。答曰。夫所謂病同而脈異者。人在氣交之中。所感六淫七情。八風九氣。一時之病。大率相類。故所見之證。亦多相類。而人之所稟。各有偏旺偏衰之不同。且有內戕神志。外役肢體。種種懸殊。脈象豈能如一。
如失血證。脈有浮大而芤者。有小弱而數者。傷胃及臟之不同也。氣虛證有氣口虛大而澀者。有氣口細小而弱者。勞傷脫泄之不同也。病異而脈同者。內傷夾外感。陽證夾陰寒。虛中有實結。新邪挾舊邪。表裡交錯。為患不一。而脈之所現。不離陰陽寒熱虛實之機。其細微見證。
安得盡顯於指下哉。如太陽中風。癱瘓不仁。脈皆浮緩。一為暴感之邪。一為久虛之病。虛勞骨蒸。病瘧寒熱。關尺皆弦緊。一為腎臟陽虛。一為少陽邪盛。可不互參脈證。一概混治乎。病同而治異者。風氣之病。時氣之病。瘧利之病。內傷虛勞之病。初起見證。往往相似。
白話文：
病人雖然有相同的病症，脈象卻可能不同；反之，病人可能有不同的病症，脈象卻可能相同。同樣的病症，治療方法也可能不同；不同的病症，治療方法也可能相同。這是為什麼呢？
這就要從人體的氣機運作說起。人體在氣機交感之中，受到外界的六淫七情、八風九氣的影響，一時之間的疾病，大多相似。因此，病人表現出來的症狀也常常類似。然而，每個人的體質不同，有的人偏旺，有的人偏衰，而且還有內傷神志、外勞肢體等各種各樣的差異，脈象當然不可能完全相同。
例如失血症，脈象有的浮大而虛弱，有的細小而快速，這是因為傷及的部位不同，有的是胃部，有的是臟器。氣虛症，有的脈象氣口虛大而澀，有的脈象氣口細小而弱，這是因為勞傷和脫泄的程度不同。
病人有不同的病症，脈象卻可能相同，這是因為內傷夾雜著外感，陽證夾雜著陰寒，虛證中夾雜著實結，新邪夾雜著舊邪，表裡交錯，病因病機不盡相同，但是脈象所反映的，不脫離陰陽寒熱虛實的機理。脈象只能反映疾病的表象，細微的病證，又怎能完全顯現在手指下呢？
例如太陽中風導致的癱瘓不仁，脈象都是浮緩，但是一個是突然感受外邪，一個是久病虛弱。虛勞骨蒸和瘧疾寒熱，關脈尺脈都是弦緊，但一個是腎臟陽虛，一個是少陽邪盛。所以，不能單看脈象，而要結合其他症狀綜合判斷，不能一概而論。
同樣的病症，治療方法可能不同，這是因為風氣病、時氣病、瘧疾和利病、內傷虛勞等病，初期表現出來的症狀往往相似。
而人之所稟。各有貞脆。且有多火多痰多氣。平時之資質既殊。病中之調治自異。如金匱之短氣有微飲者。從小便去之。苓桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。消渴小便不利。蒲灰散主之。滑石白魚散茯苓戎鹽湯並主之。若治病不求其本。不問脈證之真象假象。但見病醫病。殊失逆從反正之旨矣。
病異而治同者。所見之證雖異。總不外乎邪正之虛實。如傷寒尺中脈遲之營氣不足。陽邪內陷之腹中痛。虛勞裡急之悸衄失精。並宜小建中湯。伏氣鬱發之熱病。太陽中熱之暍病。並宜白虎湯。寒疝之腹急脅急。產後之腹中㽲痛。並宜當歸生薑羊肉湯。豈以一方主治一病。而不達權變之用哉。
白話文：
人的體質各有不同，有的堅強，有的脆弱。而且有些人天生就容易上火，有些人容易痰多，有些人容易氣虛。因此，平常的體質不同，生病時的治療方法自然也不一樣。比如《金匱要略》記載，如果患有短氣伴隨輕微水腫，應該從小便排出水分，苓桂朮甘湯和腎氣丸都可以治療。如果患有消渴症，小便不利，蒲灰散、滑石白魚散和茯苓戎鹽湯都可以治療。如果治療疾病不追究病根，不詢問脈象和病症的真假，只看到病就治病，那就完全違背了辨證施治的原則。
不同的病症可以用同樣的藥方治療，雖然症狀表現不同，但總體來說，無非就是邪氣正氣的虛實問題。比如傷寒症尺脈遲緩，營氣不足；陽邪內陷，腹中疼痛；虛勞症裡急，心悸、衄血、失精，這些情況都可以用小建中湯治療。伏氣鬱結發作的熱病，太陽中熱的暑熱病，都可以用白虎湯治療。寒疝症腹痛、脅肋疼痛，產後腹痛，都可以用當歸生薑羊肉湯治療。難道一味地用一個藥方治一種病，而不通曉權變之術嗎？
3. 問從脈不從證從證不從脈
問古人治例。有從證不從脈。從脈不從證。一病而治各不同。或愈或不愈者。其故何也。答曰。此節庵先生以南陽治例。下一註腳也。惜乎有所未盡耳。蓋從證從脈。各有其方。如脈浮為表。治宜汗之。然亦有宜下者。仲景云。脈浮而大。心下反硬。有熱屬臟者攻之。不令發汗。
脈沉為里。治宜下之。然亦有宜汗者。如少陰病始得之。反發熱。脈沉者。麻黃附子細辛湯汗之。脈促為陽盛。當用芩葛清之。若脈促厥冷。非灸百會以通其陽不可。此非促為陽盛也。脈遲為寒。當用姜附溫之。若陽明病脈遲。不惡寒。身體濈然汗出。則用大承氣。又非遲為陰寒也。
白話文：
問： 請問古人治療疾病的例子。有些是根據病症治療，不依脈象；有些是根據脈象治療，不依病症。同樣一種病症，卻有不同的治療方式，有的治好了，有的沒治好，這是為什麼呢？
答： 這是節庵先生以南陽治病的例子，在這裡做個註解。可惜有些地方還沒有講透徹。
其實，根據病症和脈象治療，都有各自的方法。比如，脈象浮現，屬於表證，應該用發汗的方法治療。但是，也有需要用下瀉的方法治療的情況。仲景說過，如果脈象浮大，而心下反而堅硬，有熱邪侵入臟腑，就要用攻邪的方法治療，不能發汗。
脈象沉沒，屬於裏證，應該用下瀉的方法治療。但是，也有需要用發汗的方法治療的情況。比如，少陰病初期，突然發熱，脈象沉沒，就要用麻黃附子細辛湯發汗。
脈象促數，屬於陽氣盛旺，應該用黃芩、葛根清熱。但是，如果脈象促數，而且四肢厥冷，就必須用灸百會穴的方法，以通達陽氣。這就不是因為脈象促數就代表陽氣盛旺。
脈象遲緩，屬於寒證，應該用生薑、附子溫暖。但是，如果陽明病患者脈象遲緩，不畏寒，而且全身出汗，就要用大承氣湯。這也不是因為脈象遲緩就代表陰寒。
此皆不從脈之治。以其證急也。又如表證汗之。乃常法也。仲景云。病發熱頭痛。脈反沉。身體痛。當溫之。宜四逆湯。里證下之。亦其常也。日晡發熱者屬陽明。脈浮虛者宜發汗。用桂枝湯。結胸證具。當與陷胸下之。脈浮大者不可下。當與桂枝人參湯溫之。身體疼痛。當以麻桂汗之。
然尺中脈遲者不可汗。當與小建中湯和之。此皆不從證治。以其脈虛也，一病而治各不同。或愈或不愈者。良由不明受病之故。嘗考內經多有同一見證。而所受之經各別。所見之脈迥殊。其可執一例治乎。況醫有工拙。病有標本。假令正氣有權之人。無論治本治標。但得藥力開發病氣。
白話文：
這些治療方法都不是根據脈象來治療的，而是因為病情緊急的緣故。比如表證發汗，就是常規的治療方法。張仲景說，病人發熱頭痛，脈象反而沉而身體疼痛，就要用溫補的方法治療，應該服用四逆湯。裏證用下瀉的方法治療，也是常規的方法。下午發熱的屬於陽明經病，脈象浮虛的應該用發汗的方法治療，可以服用桂枝湯。結胸證具備，應該用攻下之法治療，但如果脈象浮大就不能下瀉，應該用桂枝人參湯溫補。身體疼痛，應該用麻黃桂枝發汗。
然而尺脈遲緩的患者，就不能用發汗的方法治療，應該服用小建中湯來調理。這些治療方法都不完全依照證狀來治療，而是因為脈象虛弱的緣故。同一個病症，治療方法卻各不相同，有的治好了，有的卻沒有好，原因就在於不明確病人的受病原因。我曾經研究《內經》，發現很多病症的表現相同，但受傷的經絡卻各不相同，所見到的脈象也截然不同。這樣的情況下，怎麼能用同一種方法治療呢？況且醫生的醫術水平有高低之分，病症也有標本之分。即使是正氣充盈的人，無論是治療本病還是標證，只要藥力能夠發散病氣，就能夠治癒。
元神自復。若正氣本虛之人。反現假證假脈。而與苦寒伐根之藥。變證莫測矣。故凡治邪氣暴虐。正氣驟脫之病。制方宜猛。蓋暴邪勢在急追。驟虛法當峻補。若虛邪久淹。羸弱久困之病。不但制方宜緩。稍關物議之味。咸須遠之。是以巨室貴顯之家。一有危疑之證。則遍邀名下相商。
補瀉雜陳之際。不可獨出己見。而違眾處方。即不獲已。亦須平淡為主。倘病在危逆。慎勿貪功奏技。以招鑠金之謗也。
白話文：
元神自然會恢復。但如果本來正氣就虛弱的人，反而出現虛假的症狀和脈象，而用寒涼的藥物來治療，病情就會變得難以預測。所以，凡是治療邪氣猛烈，正氣突然衰退的疾病，處方用藥應該果斷，因為邪氣來勢洶洶，需要及時遏止，正氣驟失，需要快速補充。如果虛邪長期困擾，身體虛弱很久的疾病，不僅處方用藥應該緩和，而且還要避免使用一些容易引起爭議的藥物。因此，富貴人家一旦出現危急的情況，就會廣泛邀請名醫討論。
在補瀉藥物互相搭配的時候，不能獨斷專行，違背大家的意見來開方。即使不得已要這樣做，也要以平淡為主。如果病人病情危急，一定要謹慎，不要為了追求療效而冒險用藥，以免招來毀謗。
4. 問內經脈有陰陽說
客問內經陰陽別論所言。二陽之病發心脾。三陽為病發寒熱。一陽發病少氣諸例。俱論脈法之陰陽。王太僕誤作經脈註解。觀其提綱。悉從脈有陰陽一句而來。次言知陽者知陰。知陰者知陽。凡陽有五。五五二十五陽。即仲景大浮數動滑為陽。以五臟之脈。各有大浮數動滑。
是為五五二十五陽也。不言五五二十五陰者。先言知陽者知陰。則沉澀弱弦微之陰。可不言而喻也。答曰。讀書雖要認定提綱。一氣貫徹。然中間轉折。尤宜活看。不可執著。蓋脈有陰陽句。岐伯原是答黃帝人有四經十二從等問。所言凡陽有五。五五二十五陽。是言五臟之陽氣。
應時鼓動於脈。五五相乘。為二十五陽。與玉機真藏之故病有五。五五二十五變。異名同類。夫脈法之陰陽。原不離乎經脈之陰陽。況下文所言。三陽在頭。三陰在手。得非明言經脈陰陽之確據乎。若以脈有陰陽。為通篇之提綱。皆附會於脈。未免支離牽強。殊失先聖立言之旨矣。
白話文：
客人問及《內經》中《陰陽別論》所說，二陽之病發心脾，三陽為病發寒熱，一陽發病少氣等等例子，都是論述脈法的陰陽。王太僕誤將這些內容註解為經脈，觀察其提綱，都是從「脈有陰陽」一句而來。接著又說「知陽者知陰，知陰者知陽」，「凡陽有五，五五二十五陽」。也就是仲景說的「大浮、數、動、滑」為陽，以五臟之脈各有大浮、數、動、滑，便是五五二十五陽。不言五五二十五陰者，是因為先說「知陽者知陰」，那麼沉澀、弱、弦、微之陰自然不言而喻。
我回答說，讀書固然要認定提綱，一氣貫徹，但中間轉折，更應該活看，不可執著。因為「脈有陰陽」這句話，岐伯原是回答黃帝關於人有四經十二從等問題時所說的。他所言「凡陽有五，五五二十五陽」，是指五臟的陽氣應時鼓動於脈，五五相乘，為二十五陽，與玉機真藏之故病有五，五五二十五變，異名同類。
其實脈法的陰陽，本不脫離經脈的陰陽，況且下文所言「三陽在頭，三陰在手」，不就是明言經脈陰陽的確據嗎？若以「脈有陰陽」為通篇之提綱，皆附會於脈，未免支離牽強，殊失先聖立言之旨。
曷知陰陽別論。原從陰陽應象。陰陽離合。魚貫而下。皆論經脈之陰陽。又為提綱中之挈領。可不體會其全。妄譏先輩乎。
白話文：
如何理解《陰陽別論》？它源自《陰陽應象》、《陰陽離合》，順序排列，都是在討論經絡的陰陽特性，是整體理論中的關鍵部分，不可輕易忽視，更不能隨便評論前人的觀點。