《高註金匱要略》~ 痰飲咳嗽病脈證治第十二 (5)
痰飲咳嗽病脈證治第十二 (5)
1. 痰飲咳嗽病脈證治第十二
凡屬胃虛而食少。膈熱而飲多者。俱能病此。悸及短氣。詳已見。其意以為雖屬暴飲。倘不主豬苓五苓等湯以止渴除飲。則漸成四飲等候矣。
十三條，脈雙弦者寒也。皆大下后里虛。脈偏弦者。飲也。
此及下文共三條。總言四飲之脈。而本條當是言懸飲也。夫弦為陽虛氣削之診。飲以陽氣不能呵噓下滲所致。故飲脈必弦。但兩手雙弦。陽氣當虛於中。又另為中寒之脈。蓋因大下后里虛。而其氣中餒之故。不可誤認為飲脈。惟一手偏弦。則左見為左脅之懸飲。右見為右脅之懸飲也。
然以十二篇積脈之例准之。則左右雙見。飲在中央。支飲之在胸膈心下者。其脈未嘗不雙弦也。第以其症辨之耳。蓋飲症則有喘渴短氣等候。而下后里虛者無此也。十條言留飲之脈曰沉。此條言懸飲之脈曰弦。則飲脈其沉弦兼見者乎。然愚嘗試之。大概飲之初病。其脈多弦。
飲之久病。其脈多沉。長沙分別言之。豈無意耶。
十四條，肺飲不弦。但苦喘。短氣。
肺飲者。支飲之上浮胸膈。而肺已受傷者是。弦為氣削之脈。水飲屯胸膈。則其氣不得下展。而自聚於飲上。故氣削之弦脈不見也。喘與短氣。詳已見。言飲脈弦。而肺飲獨不可以不弦自誤。但憑其外症為合。與胃有宿食而脈見滑者同義。
十五條，支飲亦喘。不能臥。加短氣。其脈平也。
支飲者。就支飲之在心下而言。蓋謂同是支飲。卻有高下。高者逼肺。故為肺飲。下者在心下。與肺較遠。故以支飲概之。但胃脘聚飲。氣機便艱於下引。故亦喘。不能臥者。臥則胃脘橫。而注飲迫肺故也。短氣一症。為肺飲之候。言飲支心下。其脈還弦。飲略高而見短氣一症。則氣亦高而聚於肺。氣聚。故其脈平而不弦削也。
十六條，痰病者。當以溫藥和之。
此總言用藥之治例。病痰飲者。當合四飲而言。以諸飲俱由痰飲傳變。故以痰飲統之耳。夫飲之由來。大概起於腎及脾肺之臟陽衰冷。成於三焦之腑化虛寒。溫藥和之。則陽回氣化而飲自去矣。蓋指後文苓桂術甘、腎氣、及大小青龍等劑也。
十七條，心下有痰飲。胸脅支滿。目眩。苓桂朮甘湯主之。
苓桂朮甘湯方，茯苓（四兩），桂枝，白朮（各三兩），甘草（二兩）
上四味。以水六升。煮取三升。分溫三服。小便則利。
此言諸飲。除溢飲之外。俱以苓桂朮甘湯為主方。蓋痰飲是其總名。心下及胸支滿。為支飲之症。脅下支滿。為懸飲之症。目眩者。飲高而水載木氣以浮也。以淡滲去飲之茯苓為君。佐辛甘之桂枝以行陽。甘溫之白朮以培土。然後用甘浮平緩之甘草為使。所以高托諸藥。而令其徐徐下滲之意。此苓桂術甘。為諸飲之要劑也。
白話文：
凡是胃氣虛弱，食慾不振，又膈部有熱，飲水過多的人，都會患上這種咳嗽疾病。心悸和氣短的症狀，已在前面詳細說明。意思是說，即使是因暴飲暴食引起的，如果不及時服用豬苓湯、五苓散等藥物來止渴去飲，就會逐漸發展成各種不同類型的飲證。
脈象兩手都弦細，是寒證，通常是大瀉之後，導致臟腑虛弱。脈象偏弦細，是飲證。
這一段和下文三條，總體說明了四種飲證的脈象，但本條主要指的是懸飲。弦脈是陽虛氣弱的表現。飲證是因陽氣不足，無法溫煦、下行、滲泄津液造成的，所以飲證的脈象必定弦細。但是，如果兩手都弦細，說明陽氣虛弱於內，這是中寒的脈象，往往是大瀉之後，導致氣血虧損所致，不能誤認為是飲證。只有一手偏弦細，左手出現則為左脅的懸飲，右手出現則為右脅的懸飲。
但是，根據十二篇中積聚脈象的例子推斷，如果左右手都出現弦細脈，飲邪則在中央。胸膈、心下的支飲，其脈象也常常是雙弦細。僅僅憑藉症狀來辨別。飲證的症狀有喘息、口渴、氣短等，而大瀉後臟腑虛弱者則沒有這些症狀。第十條說留飲的脈象是沉脈，本條說懸飲的脈象是弦脈，那麼飲證的脈象是不是沉脈和弦脈兼見呢？我個人的經驗是，飲證初期，脈象大多是弦細脈；飲證病程較長，脈象大多是沉脈。長沙醫家分別論述，難道沒有其道理嗎？
肺飲不現弦脈，只有喘息、氣短。
肺飲是支飲上浮到胸膈，而肺部已經受損的情況。弦脈是氣虛的脈象，水飲停滯在胸膈，則氣機不能下達舒展，而聚集在飲邪之上，所以就沒有氣虛的弦脈。喘息和氣短，前面已經詳細說明。提到飲證的脈象是弦脈，而肺飲卻獨獨沒有弦脈，不能因此而誤診，只能依靠其外在症狀來綜合判斷，這與胃中有宿食而脈象滑利的情況相同。
支飲也會喘息，不能平臥，並伴有氣短，脈象平和。
支飲是指心下部位的支飲而言，大概是指同是支飲，卻有高下之分。高的逼近肺部，所以稱為肺飲；低的在心下，與肺部距離較遠，所以稱為支飲。但是，胃脘部積聚飲邪，氣機就會難以下行，所以也會喘息。不能平臥，是因為臥下時，胃脘部橫臥，飲邪會更加壓迫肺部。氣短是肺飲的症狀。提到支飲在心下，脈象還是弦脈；飲邪略微向上，出現氣短的症狀，則氣機也向上聚集在肺部，氣機鬱滯，所以脈象平和而不弦細。
痰飲病，應該用溫熱的藥物調理。
這段話總體說明了治療方法。患有痰飲病，應該從四種飲證的角度來考慮，因為各種飲證都是由痰飲轉變而來，所以用痰飲來統稱。飲證的發生，大多是因為腎、脾、肺等臟腑陽氣虛衰，寒邪內盛，三焦腑氣虛寒所致。用溫熱藥物調理，則陽氣回升，氣機運化，飲邪自然消除。這裡指的是後文中提到的苓桂術甘湯、腎氣丸、大小青龍湯等藥方。
心下有痰飲，胸脅脹滿，頭暈目眩，用苓桂術甘湯主治。
苓桂術甘湯方：茯苓四兩，桂枝、白朮各三兩，甘草二兩。
以上四味藥，加水六升，煎煮至三升，分三次溫服。小便就會通暢。
這段話說，各種飲證，除了溢飲之外，都以苓桂術甘湯為主方。因為痰飲是其總稱。心下和胸脅脹滿是支飲的症狀；脅下脹滿是懸飲的症狀；頭暈目眩是飲邪上逆，水氣克木，氣機上浮造成的。用淡滲利水的茯苓為主藥，輔以辛溫的桂枝以行陽氣，溫補脾土的白朮以健脾，最後用甘草調和諸藥，使藥力緩慢下行滲泄。所以苓桂術甘湯是治療各種飲證的主要藥方。