《高註金匱要略》~ 五臟風寒積聚病脈證治第十一 (7)
五臟風寒積聚病脈證治第十一 (7)
1. 五臟風寒積聚病脈證治第十一
十七條，腎死臟。浮之堅。按之亂如轉丸。益下入尺中者死。
萬物以陽火為綿軟。膠餳糕餅之屬於蒸烙。可證也。浮之堅。是水無陽而冰凍之象。按之如轉丸者。按處仍見堅硬。更加無來無去。而形圓體滾。即脾臟如覆杯而微較數小之狀。但彼則如兩邊動搖。故曰搖。此則如上下圓轉。故曰亂、曰轉。是水泡上泛。水氣底散之象。下入尺中。
則其氣已盡。不能遠出。常有就地渙散之義。故死。第他臟之死。俱合陰陽而兩言之。腎臟獨言陽絕者。以腎為水寒之臟。其陽氣尤為貴重故也。
十八條，問曰。三焦竭部。上焦竭善噫。何謂也。師曰。上焦受中焦氣。未和。不能消穀。故能噫耳。下焦竭。即遺溺失便。其氣不和。不能自禁制。不須治。久則愈。
竭者。非竭盡之謂。蓋指一時虛乏而言。觀下文未和。及不須治自見。噫。噯氣也。三焦竭部。當是古醫經之篇目。長沙借為問答。以發其奧。曰。三焦竭之篇部中。有云上焦竭則善噫者。夫噫出於脾胃。似在中焦矣。而謂由於上焦者何也。不知穀食之在中焦。雖由脾胃之運化。
而實成於上焦之呵噓蒸被。二便之在下焦。雖由脾胃之提挈。而實成於下焦之關鍵縱送者也。故曰上焦氤氳之氣。雖受之於中焦腐化中。而其下炎之用。復能運飲熟谷。以為中焦之助。譬之太陽。聚萬物之晶光。而還以照臨萬物。譬之人主。總萬民之推奉。而還以君臨萬民之道也。
若此氣一時虛乏而未和。則不能助理消穀。而谷停於胃。谷停則敗。敗氣上熏心主。故能噫耳。三焦竭部之所謂上焦竭而善噫者此也。夫胃腑如漚。化臭腐為神奇之氣。從脾歷肺而達於胸者。純是一種溫暖輕靈。虛無恬淡之妙。故上焦喜之。若谷停未化。其直從胃脘而上逆者。
惟渣質滯濁之氣。為清寧靈府之所見惡者。此噫而出之之所由來也。答語止此。推之下焦受中焦氣。而以禁制助中焦之提挈者。與上焦同義。倘下焦一時虛乏。則前陰遺溺。後陰失便者。亦非單責之中焦也。當知因下焦之氣。不與中上相和。故不能自禁制耳。禁制合守送兩邊而言。
不禁。如熱急後重之類。不制。謂傳送不暢快也。不須治兩句。是雙承上文。非單指下焦也。蓋上焦之氣。如遇驚恐嗔怒等類。則一時上虛下乘而不和。下焦之氣。如遇泄瀉熱淋等類。則一時後墜前結而不和。二者。俱常有之症。久則中氣分貫之。而上下之不和者復和矣。故久則愈也。
十九條，師曰。熱在上焦者。因咳為肺痿。熱在中焦者。則為堅。熱在下焦者。則尿血。亦令淋閉不通。大腸有寒者多鶩溏。有熱者便腸垢。小腸有寒者。其人下重便血。有熱者必痔。篇首至腎死臟。言五臟病。自上條及此。言六腑病。言六腑而獨詳三焦者。以三焦雖屬六腑之一。而其餘五腑。俱麗三焦之部。如上焦如霧。雖單指心肺夾空之氣。而其實膻中一腑。亦屬上焦所管。且陽明之脘。少陽之系。其上半截俱穿膈上。而為上焦之所屬也。中焦胃腑之外。下焦膀胱之外。可類推矣。此長沙以三焦該六腑之意乎。下焦獨抽言大小腸者。以四腑之病。散詳別見。而大小腸二腑。合傷寒金匱中。未嘗論及。故備言之耳。上條以虛竭言三焦之輕病。此條以寒熱言三焦之重病。不言死症者。以諸病入臟者死。入腑者愈也。熱在上焦。火氣逼清虛之管而作癢。故咳。咳多則肺勞。勞熱相併。故肺氣痿頓。熱在中焦。則脾胃之液漸干。而糟粕結滯。故腸胃殊覺堅硬。熱在下焦。膀胱之血分受傷。則吸入脬中。而血與尿並見。故尿血。若其氣分受傷。自邪熱燔炙而論。如煎餳成質。煮海成鹽之象。而為膏砂等淋。自真氣不布而論。則傳化艱澀。而閉塞不通也。至下焦所屬之大腸有寒。則不能以濕化燥化。收攝渣質中之餘水。故糞與清水。兩不融和。而便如騖鴨之溏屎。如大腸有熱。則燥化大過。刮下腸中之垢如白膿。其實即大腸所掛之津液也。又下焦所屬之小腸有寒。則見下重便血。蓋因人身之大氣。逐節相提。故宗氣提脾胃。脾胃提小腸。小腸提大腸。而形臟不至沉墜者此也。小腸寒不能提。而大腸之氣陷下。故下重也。氣者。血之主令。氣不升舉。則大腸之血。亦下脫而見於便矣。若小腸有熱。除正傳膀胱而為癃閉等症之外。其熱氣又隨渣質而貫注大腸。肛門者。大腸之盡處也。盡則無所傳卸。故結為癭乳等類之痔矣。六腑之候。其統於三焦者如此。
白話文：
五臟風寒積聚病脈證治第十一
十七條，腎臟衰竭。按診時脈浮而堅硬，按壓時則像丸子一樣滾動，如果病症向下延伸至尺脈（寸、關、尺三部脈象中的尺部）則為死症。
萬物都依靠陽氣的溫煦滋潤才能柔軟。如同蒸、烙糕餅等食物一樣，這可以作為佐證。脈浮而堅，就像水失去了陽氣而冰凍的樣子；按壓時像丸子一樣滾動，是指按壓處仍然感覺堅硬，而且沒有來回移動的現象，形狀圓而滾動，就像脾臟像覆蓋的杯子，但略小一些，只是那裡是左右搖晃，所以稱為「搖」，這裡則像上下圓周旋轉，所以稱為「亂」、「轉」。這是水泡向上浮，水氣向下散佈的樣子。病症向下延伸至尺脈，則氣血已經耗盡，無法向外擴散，往往就地消散，所以會死。其他臟腑的死症，都包含陰陽兩方面來描述，唯獨腎臟只說陽氣衰竭，這是因為腎臟是主水寒的臟腑，它的陽氣尤為重要。
十八條，有人問道：三焦虛竭，上焦虛竭則容易打嗝，這是為什麼？老師回答說：上焦接受中焦之氣，如果氣機不暢，不能消化食物，所以才會打嗝。下焦虛竭，就會出現遺尿、大便失禁，這是因為氣機不調，無法自行控制，不必治療，時間長了就會痊癒。
「虛竭」並不是指完全耗盡，而是指一時的虛弱不足。從下文「氣機不暢」和「不必治療」就能看出。 「噫」是指噯氣。 「三焦竭部」應是古代醫學典籍中的篇目名稱，長沙先生借此提出疑問，以闡明其深奧的道理。他說：在《三焦竭部》篇章中，記載著上焦虛竭則容易打嗝。然而打嗝是出自脾胃，似乎在中焦，為何說是由於上焦呢？這是因為穀物食物雖然經過脾胃的運化，卻是在上焦的溫煦蒸騰下才能真正成形；大小便雖然經過脾胃的提升輸運，卻是在下焦的開關和傳輸下才能排出。所以說，上焦溫煦的氣機，雖然來自中焦的腐熟，但其下降溫煦的作用，又能幫助運化飲食物，輔助中焦。譬如太陽，凝聚萬物的精光，又照臨萬物；譬如人主，總攬萬民的擁戴，又以君臨萬民。
如果這股氣機一時虛弱不足而氣機不暢，就不能幫助消化食物，食物停留在胃中，停滯的食物就會腐敗，腐敗之氣上熏心臟，所以才會打嗝。《三焦竭部》中所說的「上焦虛竭則善噫」就是這個意思。胃腑如同釀造，把臭腐之物化為神奇的氣機，從脾臟經過肺臟到達胸部，是一種溫暖輕靈、虛無恬淡的妙氣，所以上焦喜愛它。如果食物停滯未消化，直接從胃脘上逆，只有那些渣滓滯濁之氣，才是清寧靈府所厭惡的，所以就通過打嗝排出。回答到此為止。推及到下焦接受中焦之氣，並輔助中焦的提升輸運，與上焦的道理相同。如果下焦一時虛弱不足，就會出現前陰遺尿、後陰大便失禁，這也不是單純責備中焦，應該知道，是因為下焦之氣不與中焦、上焦相和，所以不能自行控制。「禁制」包含約束和傳送兩方面。「不禁」像熱急後重之類，「不制」是指傳送不暢快。「不必治療」兩句是承接上文，不是單指下焦。因為上焦之氣，如果遇到驚恐、嗔怒等，就會一時上虛下實而氣機不暢；下焦之氣，如果遇到泄瀉、熱淋等，就會一時下墜上阻而氣機不暢。這兩種情況都很常見，時間長了，中氣就會貫通，上下氣機不暢的現象就會恢復正常，所以久則痊癒。
十九條，老師說：熱在上焦，會因咳嗽而導致肺痿；熱在中焦，就會腹脹堅硬；熱在下焦，就會尿血，也會導致尿閉不通。大腸有寒邪，則大便溏瀉；有熱邪，則大便乾燥，排出腸垢；小腸有寒邪，則患者下墜、便血；有熱邪，則必生痔瘡。從篇首到「腎死臟」講的是五臟的疾病，從上一條到這裡，講的是六腑的疾病。講到六腑卻獨詳三焦，這是因為三焦雖然是六腑之一，但其他五腑都屬於三焦的範圍，如同上焦如同霧氣，雖然單指心肺之間的空隙之氣，但實際上膻中（心臟部位）一腑，也屬上焦所管，而且陽明胃經的脘部，少陽膽經的系部，其上半部都穿過膈膜之上，屬於上焦的範圍。中焦以外的胃腑，下焦以外的膀胱，也可以類推。這是長沙先生以三焦統攝六腑的意思吧。下焦單獨講大小腸，是因為四腑的疾病，已在其他地方詳細論述，而大小腸二腑，在《傷寒論》、《金匱要略》中沒有論述，所以才詳細說明。上一條以虛竭來講三焦的輕症，這一條以寒熱來講三焦的重症，不講死症，是因為諸病入臟則死，入腑則愈。熱在上焦，火氣逼迫清虛之處而發癢，所以咳嗽；咳嗽厲害則肺勞，勞累與熱邪相併，所以肺氣痿弱。熱在中焦，則脾胃的津液逐漸乾燥，糟粕停滯，所以腸胃感到堅硬。熱在下焦，膀胱的血分受損，則血液進入膀胱，血與尿混合出現，所以尿血。如果氣分受損，從邪熱燔炙的角度來說，就像熬煮糖漿成形、煮海水成鹽的樣子，就會形成膏淋、砂淋等症；從真氣不布的角度來說，則傳化艱澀，而閉塞不通。至於下焦所屬的大腸有寒邪，則不能以濕化燥，收攝渣質中多餘的水分，所以糞便和清水不能混合，而大便像鴨子一樣溏瀉。如果大腸有熱邪，則燥熱過度，刮下腸中垢如白膿，實際上是大腸所粘附的津液。又下焦所屬的小腸有寒邪，則會出現下墜、便血，這是因為人體的大氣，逐節相提，所以宗氣提升脾胃，脾胃提升小腸，小腸提升大腸，臟腑才不會下墜。小腸有寒邪不能提升，而大腸之氣下陷，所以下墜。氣是血的主宰，氣不升舉，則大腸之血也會下脫而出現於大便。如果小腸有熱邪，除了正傳膀胱而導致癃閉等症外，其熱氣又隨渣滓而灌注大腸，肛門是大腸的盡頭，盡頭則無處傳卸，所以結成痔瘡等。六腑的病候，總歸於三焦者如此。