《高註金匱要略》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (6)
腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (6)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
大黃附子湯方，大黃（三兩），附子（三枚炮），細辛（二兩）
上三味。以水五升。煮取二升。分溫三服。若強人煮取二升半。分溫三服。服後如人行四五里。進一服。
此從首條不滿、必便難。兩胠疼痛。此虛寒從上衝等句。而申言之也。人身之心胸。即天之太虛。其兩脅、即天之四垂也。心胸之真陽充滿。有如日光暄赫。陰氛自化。不特太虛清明高遠。即天之四垂。云消翳淨。古詩晴川歷歷漢陽樹。頗能道出神境。復何胸滿脅滿之病乎。
惟如首條趺陽脈微弦。微則陽光失德。弦則地氣冒明。故曰法當腹滿者。嵐浮氛起。直上以塞太虛之象也。否則、微為干健不施。弦為坤順失正。故曰不滿必便難。兩胠疼痛者。云斜氣橫。旁分以陰四垂之象也。知此。則首節與本條。及各條之症。其病機偏正高下。可會其全神矣。
蓋謂五臟中。惟肝居至陰之下。其性陰寒善逆。本臟中陽神秉政。則沖和調暢。故動則主生。而化則為道。若其臟真之陽自虛。則陰寒之性。上逆而為禍矣。陽明之氣虛。從胃外而上犯胃脘。則為腹滿等症。少陽之氣虛。從膈旁而斜穿兩胠。則為脅滿等症。太陽之氣虛。從胃外而上侵宗氣。
則為胸滿等症。夫腹滿胸滿。除實症用下外。凡下寒上衝者。已立附子粳米。及大建中之法。其少陽之氣虛。因而旁穿兩胠。以致脅下偏痛。並膈氣微而不能傳送。先見便難。後則氣浮於上而發表熱。其脈緊弦。緊則為寒為痛。弦則主肝主逆。緊從絃斷。則寒而致痛者。由於肝臟陰寒之氣上逆可知。
故曰寒也。因便難而蒸為表熱者。宜下之以通其便難之氣。則經絡之熱可解。膈氣微而招陰臟之寒逆者。宜溫之而填其上焦之氣。則逆痛可下。溫藥下之。兩不相背矣。蓋大黃之苦寒。與附子、細辛之辛熱相偶。膈氣喜附子、細辛之溫。卻暗得大黃以下瀉其逆滿。賊陰親大黃之性。
卻誤吞附子、細辛而自化其陰翳。譬之帝王。德禮相成。恩威並濟。譬之天地。春雷不怒。伏雨長生之道也。至其煎法服法。另開生面。與尋常略不相同。尋常利藥。必先煎大黃以為主。而後入諸藥。使隨其攻下之性。此獨同煎。其不注意用下。一也。尋常作三服者。多曰日三服。
此獨令如人行四五里。即進一服。其不顧慮併力峻下二也。蓋以首節便難二字。不過因陽微不能傳送。而難於便。與內實便閉者不同。又此方以溫藥牽制大黃之性。而不十分寒下故耳。門人曰。夫子以本文為申言首條之症。本文雖無便難字樣。然以脅下偏痛及發熱二症。便公然下以溫藥。
其為申說首條似矣。但首條言脈曰趺陽微弦。此條雖亦言弦。卻曰緊弦。而並不言微。恐作承首條之語。或失之牽強耶。抑其中另有奧旨乎。答曰。首條兼言主虛。故曰微弦。此條單言客實。故曰緊弦。且微弦。尚有主在。緊弦。則客代主人矣。由微而進於緊。即奧旨也。
白話文：
大黃附子湯治腹滿寒疝宿食，方中用大黃三兩、炮附子三枚、細辛二兩，加水五升，煎成二升，分三次溫服。體質強健者，可煎成二升半，同樣分三次溫服。服藥後如步行四五里路程，即可再服用一劑。
此方是對首條「腹滿不適，必便難，兩脅疼痛，虛寒上衝」等症的進一步闡述。人體的心胸如同天上的太虛，兩脅如同天的四垂。心胸的真陽充盈，如同日光普照，陰邪自然消散，不僅心胸開闊，兩脅也清爽舒適，如同晴朗天氣下，江面清晰，樹木分明，哪會有胸滿脅滿的毛病呢？
首條提到趺陽脈微弦，微則陽氣不足，弦則地氣上逆，所以說腹滿如同嵐氣浮起，直衝上達，阻塞太虛。若非如此，脈象微弱則陽氣不足，脈象弦急則陰陽失調。因此說腹滿不適，必然排便困難，兩脅疼痛，是因為邪氣橫行，侵犯兩脅，如同陰氣瀰漫四垂。理解了這點，就能明白首條和本條以及其他條文中所述症狀的病機偏正、虛實、高下，從而全面理解病情。
五臟之中，肝臟位於最陰處，性屬陰寒，容易逆上。若肝臟陽氣充足，則氣血調和，能正常運作。但若肝臟陽氣不足，則陰寒之性上逆而致病。陽明經氣虛，從胃外上犯胃脘，則出現腹滿等症；少陽經氣虛，從膈旁斜穿兩脅，則出現脅滿等症；太陽經氣虛，從胃外上侵宗氣，則出現胸滿等症。腹滿、胸滿，除了實證需要瀉下外，凡是下寒上衝的，已有了附子粳米湯和大建中湯的法則。少陽經氣虛，導致邪氣旁穿兩脅，引起脅下偏痛，膈氣虛弱不能運送，先出現排便困難，之後氣機上浮而發熱，脈象緊弦，緊則為寒痛，弦則主肝逆。脈象緊弦，說明寒氣導致疼痛，是由於肝臟陰寒之氣上逆所致。
因此說是寒證。因排便困難而蒸發成表熱，應該瀉下通氣，則經絡之熱可解。膈氣虛弱導致陰寒之氣上逆，應該溫中補氣，則逆氣之痛可解。溫藥瀉下，二者並不矛盾。大黃苦寒，與附子、細辛辛熱相配，膈氣喜附子、細辛的溫熱，又暗中借助大黃瀉下逆氣，寒邪喜歡大黃的寒性，而誤服附子、細辛，自身又能化解陰邪。如同帝王，德禮相配，恩威並濟；如同天地，春雷不怒，甘雨滋生萬物。
煎藥和服藥的方法也與平常不同。通常利藥都先煎大黃，然後再加其他藥物，使藥力隨大黃攻下。而此方是諸藥同煎，不著重於下瀉，這是第一點。通常藥方三劑分三天服用，而此方卻要求步行四五里再服下一劑，不考慮峻下之功，這是第二點。因為首條提到的排便困難，僅僅是陽氣不足，氣機不暢，難以排便，與內實便秘不同。此方用溫藥制約大黃的寒性，不致於過度寒瀉。
學生問：老師，本文是對首條症狀的進一步闡述，但本文中並未提及「便難」，卻因脅下偏痛及發熱而使用溫藥瀉下，這似乎與首條相符。但首條脈象是趺陽微弦，本文雖然也提到弦脈，卻是緊弦，並未提及微弱，恐怕將此條強行與首條聯繫起來，會有所牽強，其中是否另有深意？
答：首條同時提及虛證，所以說是微弦；本條單指實證，所以說是緊弦。微弦尚有元氣存在，緊弦則邪氣已佔主導地位。由微弱轉為緊弦，這就是深意所在。