《高註金匱要略》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (4)
腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (4)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
則太少二陽之署。几几乎有陰寒蔽塞之勢矣。故主附子之大熱。交於守中之甘草。溫胃之粳米。而引至陽明之腹。蓋以扶陽者勝陰也。然後以大棗填上焦。半夏瀉陰氣。而胸脅自平。嘔吐自止矣。七條曰中寒。其人下利。以裡虛也。蓋先以裡虛。遂中寒而下利。後以下利。遂寒逆而里益虛。
故見種種之候也。
十一條，痛而閉者。厚朴三物湯主之。
厚朴三物湯方，厚朴（八兩），大黃（四兩），枳實（五枚）
上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。內大黃。煮取三升。溫服一升。以利為度。
此及下條。當從上文作一節。蓋腹中寒氣之症治。上文已完。此又因上文之症。旁及風寒入腹而化熱者。與下卷十六篇吐衄門病人面無血色一條同例。金匱之省筆。多用此法。細讀前後三條之文氣自見。言下利裡虛。固宜大溫大補如彼。若雷鳴等症全具。其人痛而便閉者。則又以氣不下通。
而實熱之邪勢由上逆。故見種種急切之候也。厚朴降氣。枳實泄氣。大黃下氣。則閉者下通。而諸症自息。豈止痛止云乎哉。
十二條，按之心下滿痛者。此為實也。當下之。宜大柴胡湯。
大柴胡湯方
柴胡（半斤），半夏（半斤洗），黃芩（三兩），生薑（五兩），大棗（十二枚），大黃（一兩），枳實（四枚），芍藥（三兩）
上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。溫服一升。日三服。（以一升三服計之。則再煎下。當有取三升三字。）
若雷鳴等前症具。而按其心下滿痛。心下為胃之應。按之滿痛。是有形之積聚在胃。故為內實而當下之也。但不主大小承氣。及調胃等湯。而獨任大柴者。以前症之胸脅逆滿。及嘔吐等候。系陽明腑實。因而溢出少陽之部者居多。故以柴半黃芩為主。降少陽部署之逆。所以治脅滿。
並止其嘔吐也。以薑棗填太陽部署之氣。使下焦不得上犯。所以治胸滿。並止其雷鳴切痛也。然後以大黃之寒下。枳實之消散。總托於酸斂之芍藥。而併力下趨耳。此豈大小承氣及調胃等湯所能勝任者乎。
十三條，腹滿不減。減不足言。當須下之。宜大承氣湯。
大承氣湯方，大黃（四兩酒洗），芒硝（三合），枳實（五枚炙），厚朴（半斤去皮炙）
上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。內大黃。煮取二升。去滓。內芒硝。更上火。微煮一二沸。分溫再服。得下。止服。
腹滿時減。以陽氣有起伏。陽起則陰伏。故其滿有時或減。此為虛痞。若腹滿晝夜並不減動。及些小減去而不足言減。猶曰算不得減。此為胃脘漸下漸實之應。故與腹滿不減者同。宜大承下之而無疑也。李注大謬。
方論見傷寒注本方下。
十四條，心胸中大寒。痛嘔。不能飲食。腹中寒上衝。皮起。出見有頭足。上下痛而不可觸近。大建中湯主之。
白話文：
腹滿寒疝宿食病脈證治第十
太少陰二陽受邪，幾乎呈現陰寒阻塞的狀態。因此要用附子的大熱之性，配合甘草的中和作用，再加入溫胃的粳米，引導藥力到達陽明經的腹部，這是以扶助陽氣來克服陰寒。然後用大棗溫補上焦，半夏瀉除陰寒之氣，這樣胸脅脹痛自然會減輕，嘔吐也會停止。 第七條提到中寒而下痢，是因為裡虛。這是因為先有裡虛，才導致中寒而下痢；然後因為下痢，又導致寒邪逆犯，裡虛更甚，所以出現各種症狀。
第十一條，腹部疼痛且閉塞不通的，用厚朴三物湯治療。
厚朴三物湯方：厚朴八兩，大黃四兩，枳實五枚。將以上三味藥用水一斗二升，先煎煮厚朴和枳實，取五升，再加入大黃，煮取三升，溫服一升，以通便為度。
這一條和下一條應與上文連在一起看，構成一個段落。因為上文已經完整地論述了腹部寒氣的治療，而這兩條則是由上文症狀引申出來的，討論風寒入腹化熱的情況，這與下卷十六篇吐衄門中病人面色蒼白一條的治療方法相同，是《金匱要略》簡略記載的常用方法。仔細研讀前後三條的文氣，就能明白其中的意思。下痢裡虛，理應使用溫熱的大補藥物。若出現雷鳴般的腹鳴等症狀，且病人疼痛而便秘，則是因為氣機不通，實熱邪氣由上逆，所以出現各種急迫的症狀。厚朴降氣，枳實泄氣，大黃下氣，就能使閉塞不通的腸道通暢，諸症自然消除，豈止是止痛而已。
第十二條，按壓心下部位感到脹滿疼痛，這是實證，應該瀉下，宜用大柴胡湯。
大柴胡湯方：柴胡半斤，半夏半斤（洗淨），黃芩三兩，生薑五兩，大棗十二枚，大黃一兩，枳實四枚，芍藥三兩。以上八味藥用水一斗二升，煎煮取六升，去渣，再煎，溫服一升，一日三次。（按每服一升計，第二次煎煮應取三升）。
如果出現雷鳴般的腹鳴等前述症狀，且按壓心下部位感到脹滿疼痛，心下是胃的反應區，按壓疼痛說明胃中有形體的積聚，屬於內實，所以應該瀉下。但不用大承氣湯或調胃承氣湯，而單獨使用大柴胡湯，是因為之前的胸脅逆滿、嘔吐等症狀，多屬於陽明腑實，並溢於少陽經的表現，所以用柴胡、半夏、黃芩為主，以瀉下少陽經的逆氣，從而治療脅肋脹滿，並止嘔。用薑棗溫補太陽經的陽氣，防止下焦之氣上逆，從而治療胸滿，並止雷鳴般的劇痛。然後用大黃的寒性瀉下，枳實消散，都依託於芍藥的收斂作用，共同向下瀉邪。這豈是大承氣湯或調胃承氣湯所能勝任的？
第十三條，腹部脹滿不減，或者減輕得微不足道，應該瀉下，宜用大承氣湯。
大承氣湯方：大黃四兩（酒洗），芒硝三合，枳實五枚（炙），厚朴半斤（去皮炙）。以上四味藥用水一斗，先煎煮厚朴和枳實，取五升，去渣，再加入大黃，煮取二升，去渣，再加入芒硝，用微火煮沸一二沸，分次溫服，通便後即停服。
腹部脹滿有時減輕，是因為陽氣有升有降，陽氣升則陰氣伏，所以脹滿有時會減輕，這是虛痞。如果腹部脹滿晝夜都不減輕，或者稍微減輕但微乎其微，這可以認為不算減輕，這是胃脘漸漸積聚實邪的表現，所以與腹部脹滿不減輕者相同，都應該用大承氣湯瀉下，毫無疑問。李氏注釋在此處有很大的錯誤。
方劑的詳細說明見《傷寒論》中大承氣湯的注釋。
第十四條，心胸部極度寒冷，疼痛嘔吐，不能飲食，腹部寒邪上衝，皮膚隆起，出現頭足樣突起，腹部上下疼痛，不能觸摸，用大建中湯治療。