《高註金匱要略》~ 腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (3)
腹滿寒疝宿食病脈證治第十 (3)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
八條，夫瘦人繞臍痛。必有風冷。穀氣不行。而反下之。其氣必沖。不沖者。心下則痞也。
肥人陰津不虧。瘦人陽氣不虧。此定理也。今以陽氣不虧之人。而繞臍作痛。則知痛非下焦虛寒上乘。明系風冷從臍入腹。而為邪正相持之痛也。但風冷在腹。脾胃之陽。失運動之用。故穀氣不行者。常也。是宜桂枝加芍湯。外加乾薑細辛。以驅風散寒為合。乃誤以穀氣不行為積滯。
而反下之。則氣機因下而下陷者。必反浮而上衝胸膈。以致喘急矣。若不從胸膈上衝。則胃陽虧於寒下之藥。而下陰上乘胃脘。遂致痞塞腹滿矣。夫以陽氣不虧之瘦人。誤下之變。尚如此。則肥人而陽氣衰者。其害可勝言哉。前兩條是從肩背所感之寒而言。此條又是從口鼻及腹臍所感之風寒而言也。
九條，病腹痛。發熱十日。脈浮而數。飲食如故。厚朴七物湯主之。
厚朴七物湯方
厚朴（半斤），大黃（三兩），枳實（五枚），桂枝（二兩），甘草（三兩），生薑（五兩），大棗（十枚）
上七味。以水一斗。煮取四升。溫服八合。日三服。嘔者。加半夏五合。下利。去大黃。寒多者。加生薑至半斤此表熱日久不解。熱傷胃液。以致內實之腹滿也。言病腹滿之人。發熱已十日不解。則津液熱傷。是症已可據。其脈浮而且數。夫浮為在表。以應發熱。數為在腑。
以應胃熱。是脈又可據。飲食如故。則所進不少。是水穀又可據。其腹滿之為胃實無疑。然因發熱十日所致。且其脈尚浮數。則又不得遺表熱。而單攻腹滿。是宜主厚朴枳黃三物。援承氣湯之例。攻症之腹滿。並責其脈之數。桂甘薑棗四物。援桂枝湯之例。解症之發熱。並責其脈之浮也。
於承氣去芒硝者。因飲食如故。則知胃為經表之移熱。而非邪入中土之候。故不使鹹寒者損胃陽也。於桂枝去芍藥者。因已有厚朴之降。大黃之沉。少留其走表之性。故不使酸斂者。過牽其發散也。嘔者。下氣上逆。半夏降逆。故加之。下利無積滯。而腹滿又為虛痞矣。大黃傷胃陽。
能令虛痞益甚。故去之。胃陽虛寒。則下陰上塞。故腹為之虛滿。生薑能填胸中胃中之陽。排降陰逆以消滿。故寒多者加之。曰寒多者加至半斤。則原方之桂甘薑棗。不但解表。並亦填其中氣。而助下運之機者乎。仲景之方。真常山之蛇也。此承六條中寒喜欠。清涕出。發熱等句。
而言其變症也。
十條，腹中寒氣。雷鳴切痛。胸脅逆滿。嘔吐。附子粳米湯主之。（中去聲）
附子粳米湯方，附子（一枚炮），粳米（半升），半夏（半升），甘草（一兩），大棗（十枚）
上五味。以水八升。煮米熟湯成。去滓。溫服一升。日三服。
此承七條中寒下利而言。故直接此人肚中寒。而曰腹中寒氣也。陰陽相搏。故雷鳴。寒邪凝斂。故切痛。胸為太陽之部。脅為少陽之部。實邪上凌陽位。故逆滿也。嘔吐者。胃中陽氣。為寒所逼。而有欲遁之象。夫腹為陽明之署。雷鳴切痛。以及嘔吐。是其本症。合胸脅而並見逆滿。
白話文：
第十 腹滿寒疝宿食病脈證治
八條：瘦人繞臍疼痛，必定是風寒侵襲，導致穀氣不通，反而用瀉下法治療，這樣氣機就會上衝，不上衝的話，心下就會痞塞。
肥人陰津不虧，瘦人陽氣不虧，這是固定法則。現在陽氣不虧的瘦人繞臍疼痛，就知道疼痛不是下焦虛寒上犯，而是風寒從臍部入侵腹部，造成邪正相爭的疼痛。但風寒在腹部，脾胃之陽失去了運作功能，所以穀氣不通很常見。因此應該使用桂枝加芍藥湯，再加乾薑、細辛，以驅散風寒。誤把穀氣不通當作積滯而瀉下，則氣機因向下而下陷，必定反過來向上衝擊胸膈，導致喘急。如果不從胸膈上衝，則是胃陽虧損於寒涼的瀉下藥，而下焦之寒上犯胃脘，導致痞塞腹滿。陽氣不虧的瘦人，誤用瀉下法後尚且如此，那肥人陽氣衰弱者，其危害更難以言喻。前面兩條是從肩背受寒論述，這一條則是從口鼻及腹臍受風寒論述。
九條：腹部疼痛，發熱十天，脈象浮數，飲食如常，用厚朴七物湯治療。
厚朴七物湯方：厚朴（半斤）、大黃（三兩）、枳實（五枚）、桂枝（二兩）、甘草（三兩）、生薑（五兩）、大棗（十枚）。
上七味，加水一斗，煎煮至四升，溫服八合，一日三次。嘔吐者，加半夏五合；下痢者，去掉大黃；寒邪較重者，加生薑至半斤。這是指表熱久治不癒，熱傷胃液，導致內實的腹滿。說明腹部脹滿的人，發熱已十天不退，則津液被熱傷，此症狀已可確定。其脈象浮數，浮象屬於表證，應對發熱；數象屬於腑證，應對胃熱，此脈象也可確定。飲食如常，說明進食不少，水穀情況也可確定。其腹滿是胃實無疑，但因發熱十天所致，且脈象仍浮數，則又不能忽略表熱，而單獨攻治腹滿。因此應該以厚朴、枳實、大黃三味藥為主，效仿承氣湯的治療方法，攻治腹滿，並解決脈象的數象；桂枝、甘草、生薑、大棗四味藥，效仿桂枝湯的治療方法，解決發熱，並解決脈象的浮象。
承氣湯去芒硝，是因為飲食如常，知道胃是經絡表證的熱邪移行，而不是邪氣侵入中土的徵兆，所以不用鹹寒之物損傷胃陽。桂枝湯去芍藥，是因為已有厚朴的下降，大黃的沉降作用，少留其走表的性質，所以不用酸斂之物過度牽制其發散。嘔吐者，是氣機逆亂，半夏能降逆，所以加之。下痢者無積滯，而腹滿又是虛痞，大黃傷胃陽，會使虛痞更甚，所以去掉。胃陽虛寒，則下焦陰寒上逆，所以腹部虛滿。生薑能溫補胸中胃中的陽氣，排降陰寒以消腹脹，所以寒邪重者加之。說寒邪重者加至半斤，則原方中的桂枝、甘草、生薑、大棗，不僅解表，也溫補中氣，並幫助下焦運化。仲景的方劑，真是如同山中的蛇一樣變化多端。這是承接第六條中寒邪作祟、流清涕、發熱等症狀，說明其變證。
十條：腹部寒氣，疼痛如雷鳴，胸脅脹滿，嘔吐，用附子粳米湯治療。
附子粳米湯方：附子（一枚炮製）、粳米（半升）、半夏（半升）、甘草（一兩）、大棗（十枚）。
上五味，加水八升，煮至米熟，湯成，去渣，溫服一升，一日三次。
這是承接第七條中寒邪下痢的論述，所以直接說此人腹部寒邪，稱為腹中寒氣。陰陽相搏，所以疼痛如雷鳴；寒邪凝滯，所以疼痛劇烈；胸為太陽經所循行部位，脅為少陽經所循行部位，寒邪上犯陽位，所以脹滿；嘔吐，是因為胃中陽氣被寒邪逼迫，有想逃逸的表現。腹部是陽明經所循行部位，疼痛如雷鳴、劇烈疼痛以及嘔吐，是其本症；同時伴有胸脅脹滿。