《高註金匱要略》~ 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (3)
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七 (3)
1. 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
始萌則真氣未傷。而風熱之邪。可散可瀉。故可救。延至膿成。則肺葉爛而氣管已漏。呼吸之遊溢者。不能併入氣源。故喘滿而死矣。
五條，肺癰。喘不得臥。葶藶大棗瀉肺湯主之。
葶藶大棗瀉肺湯方，葶藶（熬令色黃搗丸如彈子大），大棗（十二枚）
上先以水三升。煮棗取二升。去棗。內葶藶。煮取一升。頓服。
喘。即上條熱舍肺中。血壅氣滯。而肺管為之腫塞之候。不得臥。謂不能臥倒。以臥則肺葉橫施。而息道更艱更曲故也。主本湯者。以葶藶味苦氣寒。且孟夏凋謝。其性主降陽分之氣。而尤能驅水逐濕。夫喘則肺滿。苦以堅之。喘則肺熱。寒以斂之。又喘則肺氣上浮而痰涎阻塞。
則降浮祛沫。又所必需矣。然則舍葶藶其誰屬哉。但苦寒降散之性。其勢易於趨下。恐失肺家部位。故以甘浮黏緩之大棗。先作湯液。而納丸其中。其意欲抬高葶藶。而使徐徐堅收下散耳。又豈止以甘緩之性。堅制其刻削而已乎。葶藶熬黃搗研。則香同芝麻。投肺之所好也。
納藥棗湯。合煮而連渣頓服。使胃中藥滿。而易輸於肺也。仲景之精意何如哉。
此言肺癰始萌。可救之正治也。
六條，咳而胸滿。振寒。脈數。咽乾不渴。時出濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者為肺癰。桔梗湯主之。
桔梗湯方，桔梗（一兩），甘草（二兩）
上二味。以水三升。煮取一升。分溫再服。則吐膿血也。
肺在胸中。癰則肺葉腫而肺氣滿。故但覺胸滿耳。振寒、脈數、咽乾不渴、濁唾腥臭、膿如米粥等候。注見本篇首條。及三四條下。桔梗色白。味則苦辛而甘。其性微寒而善開提。色白。故為肺金專藥。苦、則泄熱。辛、則散熱。甘。則緩熱。微寒而善開提。則能解散其熱閉之邪。
而使之上疏也。然後倍用浮緩之甘草。不特高抬上載。使桔梗留戀肺中。而得效其熏蒸宣發之用。且得甘草之甘能瀉熱。緩能舒緊之性。以為後助。則清風盪漾。積熱潛開。王政和平。奸謀自敗。其所滯之膿血。有不徐徐漸出而自愈者乎。此言膿成則死之救法也。或謂本篇四條。
一曰吐之則死。又曰膿成則死。夫膿成者既死矣。又何必立桔梗湯之治例。且湯後明綴曰分溫再服。則吐膿血。何以自犯其吐之則死之禁乎。答曰。膿血既成。包藏敗濁。潰爛日甚。管漏氣泄。息無關鎖。呼吸洞直。一往而散。是膿成曰死者。著意在膿字。蓋死於包藏其膿血。
而使牆垣有盡壞之勢也。若夫苦寒窘胃。鹹寒湧泄。肺氣已傷。何堪再責。且吐則耗上焦之氣。上空而下陰逆湊。則喘促莫支。吐則亡胸中之陰。陰傷而陽毒更炎。則煩亂欲絕。是吐之曰死者。著意在吐字。蓋死於逼劫其膿血。而致陰陽有立盡之勢也。知此。則本湯之熏蒸開托。
白話文：
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七章節闡述了肺部疾病的病理和治療方法。
疾病初期，真氣尚未受損，風熱邪氣尚可散瀉，故仍可治療。但若病情延誤，形成膿液，肺葉腐爛，氣管破損，呼吸之氣無法匯聚於氣源，就會出現喘滿而死的情況。
對於喘息不能平臥的肺癰患者，葶藶大棗瀉肺湯是主要的治療方劑。 此方以熬製成黃色、如彈子大小的葶藶丸和十二枚大棗，先以三升水煮棗至二升，去棗後加入葶藶丸，再煮至一升，頓服。
喘息的症狀，是因為肺部熱邪鬱積，血液瘀阻，氣機滯塞，導致肺管腫脹阻塞，因此不能平臥。平臥時肺葉橫向擴張，呼吸通道更加狹窄曲折。此方選用葶藶，因其味苦性寒，且在孟夏時節凋謝，具有降泄陽氣、驅水逐濕的功效。喘息時肺部充盈，苦味藥物可以使其收斂；喘息時肺部有熱，寒涼藥物可以清熱。此外，喘息時肺氣上浮，痰涎阻塞，葶藶也能降氣祛痰。但葶藶苦寒降散的特性容易趨向下方，可能無法停留在肺部，所以用甘甜黏膩、緩和的大棗先煎煮成湯液，再將葶藶丸放入其中，目的是使葶藶緩慢地作用於肺部，避免藥性過於急峻下降。大棗的甘緩之性，也能減緩葶藶的峻烈之性。將葶藶熬製成黃色再研磨，氣味如同芝麻，更易為肺所接受。
將藥丸與棗湯一起服用，使胃中充滿藥物，更容易輸送到肺部，這就是張仲景的精妙之處。這段文字闡述了肺癰初期可以治療的正治方法。
對於咳嗽、胸悶、畏寒、脈數、咽乾不渴，並伴有濁唾液腥臭，久而久之咳出膿液如同米粥樣的肺癰患者，則使用桔梗湯治療。
桔梗湯方劑為：桔梗一兩，甘草二兩，以三升水煮至一升，分溫熱服兩次，即可促使膿血排出。
肺臟位於胸中，肺癰時肺葉腫脹，肺氣充盈，故患者感到胸悶。畏寒、脈數、咽乾不渴、濁唾液腥臭、膿液如米粥等症狀，詳見本章節之前的敘述。桔梗色白，味苦辛而甘，性微寒，善於開通、提升。色白，為肺金專藥；苦味泄熱，辛味散熱，甘味緩熱，微寒而善於開通提升，能解散熱邪，使其上疏。再用甘草加倍，不僅能使桔梗停留在肺部，發揮其宣發之功，而且甘草的甘味能瀉熱，緩和之性能舒緩緊張，起到輔助作用，使邪氣清除，積熱得以消散，最終膿血得以排出而自愈。此段文字闡述了膿成將死的治療方法。
有人質疑，本章節既說吐膿則死，又說膿成則死，既然膿成已死，何必再用桔梗湯治療？且桔梗湯服用方法是分溫熱服兩次，以促使膿血排出，這豈不是違反了「吐膿則死」的說法？
回答是：膿血形成後，積聚了敗壞的邪氣，潰爛日益加重，氣管破損漏氣，呼吸失去控制，氣息涣散，這就是「膿成則死」的含義，關鍵在於「膿」字，指的是膿血積聚，如同城牆將塌，危在旦夕。而「吐則死」是指，如果肺氣已傷，再用苦寒峻烈的藥物，導致胃氣受損，會加重病情。吐膿會耗損上焦之氣，上焦虛弱，下焦陰氣逆亂上衝，就會導致喘促難以支撐；吐膿還會損傷胸中陰氣，陰氣受損，陽邪更盛，就會煩亂而死。所以「吐則死」的關鍵在於「吐」字，是指強行逼迫膿血排出，導致陰陽俱損。因此，桔梗湯的治療原理是溫和地開通、引導，而不是強行攻伐。