《高註金匱要略》~ 中風歷節病脈證治第五 (5)
中風歷節病脈證治第五 (5)
1. 中風歷節病脈證治第五
桂枝芍藥知母湯方
桂枝（四兩），芍藥（三兩），知母（四兩），防風（四兩），麻黃（二兩），附子（二兩炮），白朮（五兩），甘草（二兩），生薑（五兩）
上九味。以水七升。煮取二升。溫服七合。日三服。
此總承上文四五六七諸條。而言其症治。故不曰歷節。而曰諸肢節疼者。猶云寒濕、風濕、中風。諸樣肢節疼痛之謂。尪羸。肌肉瘦削也。六經之用。經絡外走。骨節內通。然後使水中之壬上升。火中之丁下降。骨節病風濕。則陽液不升。故身體尪羸。陽氣不降。故腳瘇如脫也。
風淫巔疾。故頭眩。濕淫氣滯。故短氣。溫溫欲吐者。風濕交持。而陽明中土。有化霧上騰之象。主桂枝芍藥知母湯者。真功極窮泉。用周天表者之所經營而得者也。夫四條之汗出入水。是水寒抑其汗而成濕。以入骨節者。五條之胃實自汗。雖不言濕。而於言外。見自汗者為風所襲。
必將郁其汗而成種種之症者。七條之酒汗當風。是風邪蔽其汗而成濕。以入骨節者。則歷節之候。除六條血虛而單中風之外。余皆濕因。以腎為水臟而主骨與濕相召。故直入其所主之骨節。則治例當注意在腎家矣。但腎中陰陽自足。則雖中風濕。勢必外推於自汗。下推於小便。
而令其邪自去。何得安然遺於骨節。而成歷節等候乎。則腎氣之衰弱。已鑿鑿可據。虛則補其母。離桂枝芍藥知母湯。將誰任乎。知母色白。而味淡氣薄。色白應西金。氣味淡薄。則輕清應在天之象。故為肺家第一專藥。此救肺之白虎湯用知母。補肺之百合知母湯用知母。又其確證也。
以辛溫之桂枝。與之平配。則桂枝因知母而直入肺家。是以桂枝之辛。挑動肺氣。而以其溫通和肺神也。又恐辛甘之性。從上發汗。而不下入腎經之骨縫。故又佐以酸斂之芍藥。少少下引之。而使辛鹹溫熱之附子。一直接入腎臟。然後君以燥濕之白朮。散濕之生薑。臣以甘緩之甘草。
使培骨節之土氣。總交於發越之麻黃。又從筋骨間。而徐徐透為微汗也。殿之以防風者。防風能密衛氣。恐風濕去。而復為風所襲耳。然則以附子為入腎之嚮導。以白朮、生薑、甘草為除濕之中軍。以麻黃為班師之首領。以防風為留鎮之善後。以桂枝、芍藥、知母。原為後軍之督率。
而不意便道中。卻收去風之奇捷矣。神哉方也。六條之少陰血虛。單中風而成歷節者。雖無郁汗之濕。其腎氣之虛。與中風之宜從汗解俱同。以鄙意擬之。於本方去除濕之白朮、生薑。換補肝血之當歸。補腎血之生地。則易一主將。而全軍俱變矣。故其曰主之者。是以此方為主。
原與人以神明進退之用。而與他處之曰宜某湯者。其文例不同也。
九條，味酸則傷筋。筋傷則緩。名曰泄。咸則傷骨。骨傷則痿。名曰枯。枯泄相搏。名曰斷泄。營氣不通。衛不獨行。營衛俱微。三焦無所御。四屬斷絕。身體羸瘦。獨足腫大。黃汗出。脛冷。假令發熱。便為歷節也。病歷節。不可屈伸。疼痛。烏頭湯主之。
白話文：
桂枝芍藥知母湯方治諸肢節疼痛，包含寒濕、風濕、中風等引起的各種肢體關節疼痛。尪羸指的是肌肉消瘦。經絡外在走形，骨節內在相通，使水中的壬氣上升，火中的丁氣下降。若骨節受風濕侵襲，陽液無法上升，則身體消瘦；陽氣無法下降，則腳腫脹如同脫落一般。
頭暈目眩是因風邪侵犯頭部，氣短是因濕邪阻滯氣機。溫溫欲吐則是風濕交困，陽明中焦有氣化上衝的現象。桂枝芍藥知母湯的功效精妙絕倫，是總結前文治療汗出異常的經驗而得來的。前文提到四、五、六、七條的汗出異常，都是因為寒邪或風邪阻礙汗液排出，導致濕邪入侵骨節。除了第六條單純血虛中風之外，其他歷節都由濕邪引起。因腎臟主水，又主骨，濕邪易與腎臟相合，直接侵犯骨節，所以治療應注重腎臟的調理。
但如果腎臟陰陽充足，即使中風受濕，濕邪也會通過自汗或小便排出體外，不會停留在骨節造成歷節。因此，腎氣虛弱是歷節發生的根本原因。虛則補其母，桂枝芍药知母汤正是針對此症而設。知母色白味淡，色白屬金，味淡氣薄屬天，是肺經要藥。許多補肺方劑都使用知母，這也證明了它的功效。
方中用辛溫的桂枝與知母配伍，桂枝藉助知母的引導直達肺經，辛味可以激發肺氣，溫性可以溫通肺神。為了避免辛甘之品只發汗而不能深入腎經骨縫，又加入酸斂的芍藥引藥下行，使辛鹹溫熱的附子直達腎臟。再以燥濕的白朮、散濕的生薑，以及甘緩的甘草培補骨節的土氣，總合麻黃的發汗之力，從筋骨間緩緩透出微汗。最後用防風收斂衛氣，防止風濕去除後又受風邪侵襲。
因此，附子引藥入腎，白朮、生薑、甘草為除濕主力，麻黃為發汗主將，防風為收斂善後，桂枝、芍藥、知母則為後軍督率，卻意外地取得了祛風的奇效。第六條少陰血虛單純中風導致的歷節，雖然沒有汗出異常的濕邪，但腎氣虛弱與中風宜從汗解的原則相同。若要治療此類情況，可以考慮將方中除濕的白朮、生薑去除，改用補肝血的當歸和補腎血的生地，以調整方劑主次。
所以說此方為主方，與其他治療方法不同。
第九條描述：味酸傷筋，筋傷則鬆弛，稱為泄；味鹹傷骨，骨傷則痿弱，稱為枯；枯泄互相搏結，稱為斷泄。營氣不通，衛氣不能獨行，營衛俱虛，三焦失職，四肢麻痺，身體消瘦，單足腫大，出黃汗，小腿冰冷，如果伴隨發熱，就成了歷節。歷節患者關節不能屈伸，疼痛難忍，烏頭湯主治。