《高註金匱要略》~ 瘧病脈證並治第四 (5)
瘧病脈證並治第四 (5)
1. 瘧病脈證並治第四
然就下文若但熱不寒觀之。則癉瘧多先熱而後寒者。蓋陽氣自盛。既不逐邪而內並。且無陰氣出而夾呈於陽分。故不先寒而先熱。至於氣盛則滿。滿則必衰。此盈虛自然之道。故熱後生寒者。病癉瘧者所必至之勢也。況內經所論溫瘧。以為陰虛而陽盛。陽盛則熱。熱衰則氣復返入而寒。
夫癉瘧之名。就人身之陰虛言之。溫瘧之名。就天時之化氣言之。其實則一也。不寒。指熱之前後而言。承上文陰氣孤絕。陽氣獨發。而見種種等候之癉瘧。若是既不先寒而熱。復不熱後生寒。是但熱不寒矣。夫癉瘧與癉瘧復有辨。以五臟各能藏邪。肝腎固多逆寒。而脾肺主氣。
氣起則熱。而伏則寒。惟心為陽臟而屬火。熱後不寒。是火熄尚有餘熱之象。故知邪氣之內藏於心也。又瘧之作也。不外乎出三陽之舍。太陽則寒熱並見。少陽則寒熱往來。惟陽明不惡寒而惡熱。分肉為陽明之部。故知邪氣之舍於陽明分肉間也。津液不足御邪熱。而以肌肉當之。
則其如銷鑠也宜矣。
溫瘧者。其脈如平。身無寒。但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝湯方，石膏（一斤），知母（六兩），甘草（二兩炙），粳米（六合），桂枝（三兩去皮）
上五味。以水一斗。煮米熟。湯成。去滓。溫服一升。日三服。
此申言上文但熱不寒之病脈症治也。溫瘧。上條所謂癉瘧。而先熱後寒者即是。陰虛陽盛之人。冬中風寒諸邪。深藏骨髓。至春。則其氣感而化溫。至夏。則其氣感而化熱。此蓋銅山外崩。鐘聲遙應。木華於春。慄芽於室之理。因時序之變。而邪亦隨之。故有牡瘧溫瘧等名。
其實皆陰虛陽盛之癉瘧也。溫瘧之熱邪。在陽氣中兩火不相照曜。且比之大暑大熱之天象。其暑熱之氣。在太虛而不可見。非若清冷陰寒之化。有云物風霧之可憑也。故其脈。除當發時數大之外。未發及發後之脈。如平人也。身無寒。但熱者。亦兼熱之前後而言。骨節為人身之坎澤。
陰液之所注也。邪熱客而鼓之。故疼。津液供之不給。故疼而且煩也。陽無陰以自伏。而時時有上炎上衝之勢。故嘔。主白虎加桂枝湯者。前條不曰舍於分肉之間乎。分肉屬陽明。故以辛涼而走胃之石膏為主。使浮緩之甘草以托之。佐以甘溫而善補胃液之粳米。以滋胃中之陰。
然後憑潤肺之知母。徐徐上引之。則白虎本湯。是涼雨如酥而潤稿。加桂枝。是秋風掃熱以除煩。至其所謂邪氣內藏於心一半。則合下條蜀漆散以治之。另有奧義。仲景之心法。真於淵微莫測之中。卻又一絲不紊者矣。
瘧多寒者。名曰牝瘧。蜀漆散主之。
蜀漆散方，蜀漆（洗去腥），雲母（燒二日夜），龍骨（各等分）
上三味。杵為散。未發前。以漿水服半錢匕。溫瘧加蜀漆半分。臨發時。服一錢匕。
白話文：
瘧病脈證並治第四章說明，觀察瘧疾的症狀，如果只有發熱沒有畏寒，這是因為陽氣盛旺，邪氣沒有被驅逐反而內陷，也沒有陰氣從體內外洩以制衡陽氣，所以先熱後寒。但氣盛則衰，這是自然規律，因此熱後必生寒，是瘧疾的必然發展趨勢。《內經》認為溫瘧是陰虛陽盛的表現，陽盛則熱，熱衰則氣收斂而寒。
瘧疾和溫瘧的名稱，前者從人體陰虛的角度來說，後者從天時氣候的角度來說，但本質上是一樣的。「不寒」指的是在發熱的前後沒有畏寒。承接上文，陰氣不足，陽氣獨盛，出現各種瘧疾症狀。如果既不先寒而熱，也不熱後生寒，那就是單純發熱不畏寒。瘧疾的類型很多，五臟都能藏邪，肝腎多見逆寒，脾肺主氣，氣升則熱，氣降則寒。心為陽臟屬火，熱後不寒，是火勢減弱但還有餘熱的表現，說明邪氣藏於心。瘧疾的發生，大多發生在三陽經，太陽經則寒熱並見，少陽經則寒熱往來，陽明經則不惡寒而惡熱。分肉屬陽明，所以邪氣藏於陽明經的分肉之間。體液不足以抵禦邪熱，肌肉則承受邪熱的侵蝕。
溫瘧的脈象平和，沒有畏寒，只有發熱，骨節疼痛煩躁，有時嘔吐，用白虎加桂枝湯治療。
白虎加桂枝湯組成：石膏一斤，知母六兩，甘草二兩（炙），粳米六合，桂枝三兩（去皮）。以上五味，加水一斗，煮熟米，湯成後去渣，溫服一升，一日三次。
這是針對上文所述單純發熱不畏寒的瘧疾脈症的治療方法。溫瘧就是上文所說的瘧疾，先熱後寒者即是。陰虛陽盛的人，冬天受風寒等邪氣侵襲，藏於骨髓，到春天則化為溫熱，到夏天則化為暑熱。這如同銅山崩塌，鐘聲遙應，木開花於春天，栗芽生於室內一樣，隨著季節變化，邪氣也隨之變化，因此有牡瘧、溫瘧等名稱。
其實都是陰虛陽盛的瘧疾。溫瘧的熱邪，在陽氣中，兩火不相輝映，如同盛夏酷暑的天氣，暑熱之氣瀰漫於太空而不可見，不像陰寒之氣，有雲霧等可見之物。所以其脈象，除了發病時脈象數大外，未發病和發病後脈象如常人。沒有畏寒，只有發熱，也是指熱邪前後而言。骨節是人體的坎澤，陰液所注之地，邪熱入侵而導致疼痛，津液不足以供應，所以疼痛而且煩躁。陽氣沒有陰氣制約，則有上炎上衝的趨勢，所以嘔吐。用白虎加桂枝湯治療，是因為上文提到邪氣藏於分肉之間，分肉屬陽明，所以用辛涼走胃的石膏為主藥，用甘草來托浮其氣，輔以甘溫善補胃液的粳米滋養胃中陰液。然後用知母潤肺，慢慢引邪外出，白虎湯如同細雨潤澤，加桂枝則如同秋風掃落葉。至於邪氣內藏於心，則配合下文蜀漆散治療，另有奧妙，張仲景的醫術，真是深奧莫測，卻又井然有序。
瘧疾多畏寒者，稱為牝瘧，用蜀漆散治療。
蜀漆散組成：蜀漆（洗淨）、雲母（燒二日夜）、龍骨（各等分）。以上三味，研成細末。未發病前，用米湯送服半錢匕，溫瘧加蜀漆半分；發病時，服一錢匕。