《高註金匱要略》~ 瘧病脈證並治第四 (4)
瘧病脈證並治第四 (4)
1. 瘧病脈證並治第四
而以聶聶潛行。性能動血之鼠婦佐之。則其用意在系胞等處。更可見矣。何謂攻去癥瘕。合前後凡兩路乎。除桃仁動血破血。為兩路公藥之外。其用逐瘀之大黃者。則直從腸中而下血於後陰。此一路也。其用利竅之瞿麥。佐以削堅瘦結之葶藶者。則旁從血管而下血於前陰。此又一路也。
（血管細小。恐結血成塊而不能下。故佐葶藶以瘦削之。妙甚細甚。下血結於前陰。惟女子則可。以男子之前陰無血路故也。讀此則知從來女子之因癥瘕而死於血枯經閉者。良可惜也。或問。既云肝腎孫絡中之血。男婦相同。又云男子前陰無血路。則其血當從何道去之。答曰。
仍從大便去。傷寒少厥二陰之結血。俱主桃核承氣。其例不可類推乎。）然後以下走之芍藥。監行陽之桂枝、丹皮。而併入陰分。所謂理氣以攻血。領養陰之阿膠、紫葳。而深滋其津液。所謂補血以治結者是也。至於攻擊下焦之藥。其性陰翳。反而上乘。必生䐜脹。濟之以開痞之乾薑、厚朴。
又所以防其漸而已。以上六隊。凡十八味。俱治瘧之母。而未及於瘧。瘧之寒熱嘔渴。必由少陽。故但以少陽之例。用小柴輕輕引之。則瘧邪自散。小柴湯論。見傷寒注。獨去甘草者。以邪在下焦。欲其從下以升發。故於甘浮者無取焉。鱉甲滋陰。配以鹹溫之灶灰。蓋取咸能潤下。
溫能破結之義。煮以清酒者。既用其善行。復用其滋潤也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸。運窮工極巧之跡。降為甘露和風。其潛滋默化之妙。能令窮泉之枯稿。乘春而復動矣。所結之癥瘕。寧有不散者哉。
師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏於心。外舍分肉之間。令人銷鑠肌肉。（照古本較正。有白虎加桂枝人參湯主之一句。而無下四句。）
凡五邪中人。陽氣御其寒。陰氣御其熱者。常也。若陽不足以禦寒。而陰外乘之。則惡寒。陰不足以御熱。而陽下從之。則發熱。然惡寒。則陽氣作勢而熱勝寒。發熱。則陰得主令而正勝熱。是陰陽相抱之妙也。若其人平素陰氣。原自孤絕。及瘧邪中之。陽氣與邪獨發。而無陰以濟之。
則一發便熱。且胸中正氣。為亢熱所傷。比之三伏晴干。田禾之生意。有垂頭卷葉之象。故不足以息而少氣也。心有所虧。氣有屈者。冤之義也。今陽伸陰縮。火長水短。皆內虧里屈之象。故殊覺干煩而如有所冤抑矣。手足。指手心足心而言。蓋勞宮、湧泉。為手足少陰之經穴。
熱則陰氣孤絕之徵。欲嘔者。火性上炎。陽氣獨發之症也。名曰癉瘧。癉者。單也。熱也。陽氣單病而獨熱之謂。與內經之所謂癉瘧同義。但其症不因邪而因人。人身陰液一虛。不論風寒暑濕之邪中之。俱能從其有餘之氣而化熱。熱邪相搏。而陰氣不足以濟之。則癉瘧成矣。
白話文：
瘧病的脈象、症狀和治療方法，第四部分：
運用潛伏作用的藥物，例如能活血的鼠婦，其作用在於治療胞宮等部位的疾病，這就更能說明問題了。什麼是攻破癥瘕的方法，為何會有前後兩條途徑呢？除了桃仁活血破血，作為兩條途徑的共通藥物之外，使用瀉下逐瘀的大黃，是直接從腸道排出血液到後陰，這是第一條途徑；使用利竅的瞿麥，輔以消堅散結的葶藶，則是從血管旁排出血液到前陰，這是第二條途徑。
（因為血管細小，擔心血塊凝結而無法排出，所以輔以葶藶來消減它。這方法精妙細緻，排出之血凝結於前陰，只有女子才適用，因為男子的前陰沒有血路。讀到這裡，就知道從前有多少女子因為癥瘕而死於血枯經閉，實在可惜。有人問：既然說肝腎的經絡中的血液，男女相同，又說男子前陰無血路，那麼血液應該從哪條路排出呢？回答是：
仍然從大便排出。傷寒少厥二陰的結血，都可用桃核承氣湯治療，這可以類推。）然後再用以下行的芍藥，配合行陽的桂枝、丹皮，一起作用於陰分，這就是所謂的理氣以攻血；同時配合滋陰的阿膠、紫葳，以滋養津液，這就是所謂的補血以治結。至於治療下焦的藥物，其性陰寒，反而上行，必會導致腹脹，因此要輔以開胸理氣的乾薑、厚朴，
以此來預防病情加重。以上六組藥物，共十八味，都治療瘧疾的根本，但還未直接針對瘧疾本身。瘧疾的寒熱嘔渴，必然是由於少陽經受阻，因此只要用小柴胡湯稍微引導，瘧邪就會自行消散。小柴胡湯的論述，見於《傷寒論》註釋，獨去甘草，是因為邪氣在下焦，希望它從下向上升發，所以不採用甘草這種輕浮的藥物。鱉甲滋陰，配以性味鹹溫的灶灰，這是取其鹹能潤下，
溫能破結的功效。用清酒煎煮，既利用其善於通行的特性，又利用其滋潤的特性。用鱉甲煎湯包裹其他藥物製成丸藥，展現了精湛的技藝，藥力如同甘露和風，其潛移默化的妙用，能使枯竭的泉水，逢春而復甦。所結的癥瘕，還有不散的嗎？
老師說：陰氣孤獨衰竭，陽氣獨盛，就會發熱而少氣煩躁，手足發熱且想嘔吐，稱為癉瘧。如果只是發熱不寒，則邪氣藏於心，外在分佈於肌肉之間，使人消瘦肌肉。（根據古本校正，原有“白虎加桂枝人參湯主治”一句，但無以下四句。）
凡是五邪侵犯人體，陽氣抵抗寒冷，陰氣抵抗暑熱，這是常理。如果陽氣不足以抵抗寒冷，而陰邪外侵，就會惡寒；如果陰氣不足以抵抗暑熱，而陽邪內侵，就會發熱。然而惡寒，則陽氣奮起，熱勝寒；發熱，則陰氣主導，正氣勝熱，這是陰陽互相制約的妙處。如果此人平素陰氣，本來就孤獨衰竭，等到瘧邪侵犯時，陽氣與邪氣獨盛，而無陰氣來調節，
則一發病就發熱，而且胸中正氣，被亢盛的熱邪所傷，如同三伏天乾旱，田禾生機受損，出現垂頭卷葉的現象，所以就氣短不足以呼吸了。心有所損傷，氣機不暢，這是“冤”的含義。現在陽氣外伸，陰氣內縮，火盛水衰，都是內虛外寒的表現，所以感到特別煩躁，好像有什麼冤屈似的。手足，指的是手掌心和腳掌心，即勞宮、湧泉，是手足少陰經的穴位。
發熱是陰氣孤獨衰竭的徵兆，想嘔吐是火性上炎、陽氣獨盛的症狀。稱為癉瘧。“癉”是單一、熱的意思，指陽氣單獨病變而獨熱的狀態，與《內經》中所說的癉瘧同義。但其症狀不是因為外邪，而是因為自身的原因。人體陰液一虛，不論風寒暑濕等外邪侵犯，都能從其有餘的陽氣而化為熱，熱邪相搏，而陰氣不足以調節，則癉瘧就形成了。