《高註金匱要略》~ 瘧病脈證並治第四 (4)

1. 瘧病脈證並治第四

而以聶聶潛行；性能動血之鼠婦佐之，則其用意在系胞等處，更可見矣。

何謂攻去癥瘕，合前後凡兩路乎？除桃仁動血破血，為兩路公藥之外；其用逐瘀之大黃者，則直從腸中而下血於後陰，此一路也。其用利竅之瞿麥，佐以削堅瘦結之葶藶者，則旁從血管而下血於前陰，此又一路也。

（血管細小，恐結血成塊而不能下，故佐葶藶以瘦削之。妙甚細甚！下血結於前陰，惟女子則可，以男子之前陰無血路故也。讀此則知從來女子之因癥瘕而死於血枯經閉者，良可惜也。或問：既云肝腎孫絡中之血，男婦相同，又云男子前陰無血路，則其血當從何道去之？答曰：

仍從大便去。傷寒少厥二陰之結血，俱主桃核承氣，其例不可類推乎。）

然後以下走之芍藥，監行陽之桂枝、丹皮，而併入陰分，所謂理氣以攻血；領養陰之阿膠、紫葳，而深滋其津液，所謂補血以治結者是也。至於攻擊下焦之藥，其性陰翳，反而上乘，必生䐜脹，濟之以開痞之乾薑、厚朴，又所以防其漸而已。

以上六隊，凡十八味，俱治瘧之母，而未及於瘧。瘧之寒熱嘔渴，必由少陽。故但以少陽之例，用小柴輕輕引之，則瘧邪自散。小柴湯論，見傷寒注。獨去甘草者，以邪在下焦，欲其從下以升發，故於甘浮者無取焉。鱉甲滋陰，配以鹹溫之灶灰，蓋取咸能潤下，溫能破結之義。煮以清酒者，既用其善行，復用其滋潤也。以鱉甲煎包裹諸藥而為丸，運窮工極巧之跡，降為甘露和風。其潛滋默化之妙，能令窮泉之枯稿，乘春而復動矣。所結之癥瘕，寧有不散者哉？

師曰：陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人銷鑠肌肉。

（照古本較正，有白虎加桂枝人參湯主之一句，而無下四句。）

凡五邪中人，陽氣御其寒，陰氣御其熱者，常也。若陽不足以禦寒，而陰外乘之，則惡寒；陰不足以御熱，而陽下從之，則發熱。然惡寒，則陽氣作勢而熱勝寒；發熱，則陰得主令而正勝熱。是陰陽相抱之妙也。若其人平素陰氣，原自孤絕，及瘧邪中之，陽氣與邪獨發，而無陰以濟之，則一發便熱。且胸中正氣，為亢熱所傷，比之三伏晴干，田禾之生意，有垂頭卷葉之象，故不足以息而少氣也。心有所虧，氣有屈者，冤之義也。今陽伸陰縮，火長水短，皆內虧里屈之象，故殊覺干煩而如有所冤抑矣。手足，指手心足心而言。蓋勞宮、湧泉，為手足少陰之經穴，熱則陰氣孤絕之徵；欲嘔者，火性上炎，陽氣獨發之症也。名曰癉瘧。癉者，單也，熱也，陽氣單病而獨熱之謂，與內經之所謂癉瘧同義。但其症不因邪而因人；人身陰液一虛，不論風寒暑濕之邪中之，俱能從其有餘之氣而化熱；熱邪相搏，而陰氣不足以濟之，則癉瘧成矣。

白話文：

瘧病的脈象、症狀和治療方法，第四部分：

運用潛伏作用的藥物，例如能活血的鼠婦，其作用在於治療胞宮等部位的疾病，這就更能說明問題了。什麼是攻破癥瘕的方法，為何會有前後兩條途徑呢？除了桃仁活血破血，作為兩條途徑的共通藥物之外，使用瀉下逐瘀的大黃，是直接從腸道排出血液到後陰，這是第一條途徑；使用利竅的瞿麥，輔以消堅散結的葶藶，則是從血管旁排出血液到前陰，這是第二條途徑。

（因為血管細小，擔心血塊凝結而無法排出，所以輔以葶藶來消減它。這方法精妙細緻，排出之血凝結於前陰，只有女子才適用，因為男子的前陰沒有血路。讀到這裡，就知道從前有多少女子因為癥瘕而死於血枯經閉，實在可惜。有人問：既然說肝腎的經絡中的血液，男女相同，又說男子前陰無血路，那麼血液應該從哪條路排出呢？回答是：

仍然從大便排出。傷寒少厥二陰的結血，都可用桃核承氣湯治療，這可以類推。）然後再用以下行的芍藥，配合行陽的桂枝、丹皮，一起作用於陰分，這就是所謂的理氣以攻血；同時配合滋陰的阿膠、紫葳，以滋養津液，這就是所謂的補血以治結。至於治療下焦的藥物，其性陰寒，反而上行，必會導致腹脹，因此要輔以開胸理氣的乾薑、厚朴，

以此來預防病情加重。以上六組藥物，共十八味，都治療瘧疾的根本，但還未直接針對瘧疾本身。瘧疾的寒熱嘔渴，必然是由於少陽經受阻，因此只要用小柴胡湯稍微引導，瘧邪就會自行消散。小柴胡湯的論述，見於《傷寒論》註釋，獨去甘草，是因為邪氣在下焦，希望它從下向上升發，所以不採用甘草這種輕浮的藥物。鱉甲滋陰，配以性味鹹溫的灶灰，這是取其鹹能潤下，

溫能破結的功效。用清酒煎煮，既利用其善於通行的特性，又利用其滋潤的特性。用鱉甲煎湯包裹其他藥物製成丸藥，展現了精湛的技藝，藥力如同甘露和風，其潛移默化的妙用，能使枯竭的泉水，逢春而復甦。所結的癥瘕，還有不散的嗎？

老師說：陰氣孤獨衰竭，陽氣獨盛，就會發熱而少氣煩躁，手足發熱且想嘔吐，稱為癉瘧。如果只是發熱不寒，則邪氣藏於心，外在分佈於肌肉之間，使人消瘦肌肉。（根據古本校正，原有“白虎加桂枝人參湯主治”一句，但無以下四句。）

凡是五邪侵犯人體，陽氣抵抗寒冷，陰氣抵抗暑熱，這是常理。如果陽氣不足以抵抗寒冷，而陰邪外侵，就會惡寒；如果陰氣不足以抵抗暑熱，而陽邪內侵，就會發熱。然而惡寒，則陽氣奮起，熱勝寒；發熱，則陰氣主導，正氣勝熱，這是陰陽互相制約的妙處。如果此人平素陰氣，本來就孤獨衰竭，等到瘧邪侵犯時，陽氣與邪氣獨盛，而無陰氣來調節，

則一發病就發熱，而且胸中正氣，被亢盛的熱邪所傷，如同三伏天乾旱，田禾生機受損，出現垂頭卷葉的現象，所以就氣短不足以呼吸了。心有所損傷，氣機不暢，這是“冤”的含義。現在陽氣外伸，陰氣內縮，火盛水衰，都是內虛外寒的表現，所以感到特別煩躁，好像有什麼冤屈似的。手足，指的是手掌心和腳掌心，即勞宮、湧泉，是手足少陰經的穴位。

發熱是陰氣孤獨衰竭的徵兆，想嘔吐是火性上炎、陽氣獨盛的症狀。稱為癉瘧。“癉”是單一、熱的意思，指陽氣單獨病變而獨熱的狀態，與《內經》中所說的癉瘧同義。但其症狀不是因為外邪，而是因為自身的原因。人體陰液一虛，不論風寒暑濕等外邪侵犯，都能從其有餘的陽氣而化為熱，熱邪相搏，而陰氣不足以調節，則癉瘧就形成了。