《高註金匱要略》~ 瘧病脈證並治第四 (1)

1. 瘧病脈證並治第四

师曰：疟脉自弦。弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之差；弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗针炙也；浮大者，可吐之。弦数者，风发也，以饮食消息止之。

李氏旧注曰：疟者，虐也，寒热暴侵，有虐政之象，故名疟。或曰：疟，谑也，寒去热休，与平人无殊，其病有如戏谑之状故也。考之《内经》，皆由风寒暑湿之邪，客于太阳背部，及督脉诸穴中，而发为此病者也。其症先寒后热者居多，盖因阳气逐邪，而内并于阴，则阳分外虚，而阴内盛。阳虚阴盛，其寒栗也宜矣。至于阳窘而极，则怒将奋发，此剥极必复之道。且以卫外虚而吸之，则阳气引阴，而复并于外。阴虚阳实；阳实故热，阴虚故渴也。阳者，正气也；正起则邪伏，故热反而疟渐解矣。此先寒后热，及热而后解之理也。疟邪尝格阳而顺阴。

人身阳气，日则行为卫而在外，夜则伏于脏而在内。太阳背部，及督脉诸穴者，阳气出入之所经也。阳与邪搏，邪胜则寒，阳胜则热。热则阳已过邪所据之地，而邪遂解。然气机之流行有常度，而疟邪之占据无挪移；故明日至此则又作，而时刻不爽者，此也。若邪气已离背部及督脉，而其头则内薄五脏，尾尚横连募原。募原者，内为五脏通卫气之冲，而外为背部督脉行阳之驿。夫诸脏属阴而行迟，且道远气深；故其微阳，尝以两周，而始得从募原以与卫气相值。是卫气如天行之速，一日一周；脏气如月与日之行迟，而以月会岁会之道也。然脏气既出而与卫会，则邪亦随之而与卫阳相搏矣。故间日又作。凡此皆疟之大概也。阳气削弱，其脉则弦；又少阳之主脉亦弦。病疟之人，受邪而不能推出，阳气既已削弱，况少阳系三阳之枢，为卫气起伏升降之路；是卫与邪相角于少阳之部，而寒热渴呕之诸症见焉。故疟脉自弦也。热势躁急，故弦数之脉多热；寒气痿顿，故弦迟之脉多寒。二句是主，以下十一句俱从此而抽出言之也。小即细脉，有敛束之象；紧，即弦脉之急者。言弦而细且急之脉，是敛束其饮食而至有急切之状，如脾约里急之义。此足阳明太阴，饮食积于中焦，悍气不能充周则寒，精气不能滋息则热。下之，则积滞去而精悍贯通，故瘥也。此承弦数多热句来，犹云弦数而小紧之谓。盖弦而不数，虽小紧不可下故也。弦为脉体不充，迟为动机不续，俱阳虚之应。阳虚，则气机内并而寒，外并而热，或但寒而无热；如五条之症者，温之而阳气自满，使有升降之冲和，而无起伏之偏弊，故可愈。此足少阴及三焦之疟，温之而大气一转，其病乃散也。二句承弦迟多寒，本文自明。弦紧四句，凡两段，又双顶弦数弦迟而兼言之也。盖谓弦数而紧者：紧为寒诊，数为热应；是本因感寒，而标则化热；故寒热迭见，而且先寒后热者，从标本之性也。夫祛寒固宜发汗。

白話文：

瘧疾的脈象和治療方法

老師說：瘧疾的脈象是弦脈。弦脈而脈搏數的，多是熱證；弦脈而脈搏遲的，多是寒證；弦脈而細小緊的，瀉下可以改善；弦脈而遲的，可以溫補；弦脈而緊的，可以發汗、針灸治療；脈象浮大有力，可以服用吐瀉藥。弦脈而脈搏數的，是風邪引起的，可以用飲食調理來緩解。

李氏舊注說：瘧疾，就是虐待的意思。寒熱交替侵襲，像遭受虐待一樣，所以叫瘧疾。也有人說，瘧疾，就是戲謔的意思。寒邪退去，熱邪消退，跟正常人沒什麼區別，它的病症就像戲謔一樣。考究《內經》，都是因為風寒暑濕之邪侵犯太陽經背部及督脈等穴位而發病。大多數先寒後熱，因為陽氣去驅趕邪氣，而內部聚集在陰經，則陽氣在外虛弱，陰氣在內旺盛，陽虛陰盛，所以才會寒慄。等到陽氣極度受阻，就會奮力反擊，這是剝極必復的道理。而且因為衛氣外虛而吸入寒邪，則陽氣引導陰邪，又聚集在外，陰虛陽實，陽實所以發熱，陰虛所以口渴。陽氣是正氣，正氣起來邪氣就伏藏，所以熱退而瘧疾漸漸痊癒，這就是先寒後熱，然後痊癒的道理。瘧疾的邪氣常常侵犯陽氣，順著陰經而行。

人體的陽氣，白天運行於體表作為衛氣，晚上則潛伏於臟腑之中。太陽經背部和督脈穴位，是陽氣出入經過的地方。陽氣和邪氣搏鬥，邪氣勝則寒，陽氣勝則熱。發熱則陽氣已經超過邪氣佔據的地方，邪氣於是消退。但是氣機的運行有常規，而瘧疾邪氣的佔據卻沒有移動，所以第二天到這個時間又發作，時間非常準確，就是這個道理。如果邪氣已經離開背部和督脈，而其頭部則深入五臟，尾部仍然橫向連接著募原穴。募原穴，內部是五臟通衛氣的要衝，外部是背部督脈陽氣運行的通道。五臟屬陰，運行緩慢，而且經絡較遠，氣血深沉，所以其微弱的陽氣，要經過兩天時間，才能夠從募原穴到達衛氣，與衛氣相遇。衛氣運行很快，一天運行一週天；臟腑之氣則像月亮運行，比太陽運行慢，按照月亮會合太陽的規律。然而臟腑之氣出來與衛氣相遇時，邪氣也隨之而來，與衛陽搏鬥，所以隔日又發作。所有這些都是瘧疾的大致情況。

陽氣衰弱，脈象就弦。少陽經的主脈也是弦脈。患瘧疾的人，受到邪氣侵襲而不能驅除，陽氣已經衰弱，況且少陽經是三陽經的樞紐，是衛氣升降起伏的通道，衛氣和邪氣在少陽經部位相互抗爭，所以出現寒熱、口渴、嘔吐等症狀，所以瘧疾的脈象是弦脈。熱勢躁急，所以弦脈而脈搏數的，多是熱證；寒邪鬱滯，所以弦脈而脈搏遲的，多是寒證。以上兩句是主要的意思，以下十一句都是從這兩句引申出來的。小，就是細脈，有收斂約束的樣子；緊，就是弦脈急促的。意思是弦脈而細小緊的，是收斂約束飲食而導致急迫的樣子，如同脾胃收斂，裡急腹痛的意思。這是足陽明經和足太陰經，飲食積滯於中焦，陽氣不能充沛周身則寒，精氣不能滋生則熱。瀉下，則積滯去除，精氣通暢，所以痊癒。這是承接弦脈而脈搏數多是熱證這句話，也就是說弦脈而脈搏數，而且細小緊的。因為弦脈而不數，即使細小緊也不可以瀉下。弦脈是脈象不充實，脈搏遲緩是運行不連續，都是陽虛的表現。陽虛，則氣機內部聚集則寒，外部聚集則熱，或者只有寒而沒有熱，像五條症狀一樣，溫補，則陽氣充盈，使氣機升降和諧，沒有起伏的偏盛偏衰，所以可以痊癒。這是足少陰經和三焦經的瘧疾，溫補，使全身的氣機轉變，疾病就消散了。以上兩句承接弦脈而脈搏遲多是寒證，文中意思很清楚。弦脈緊四句，一共兩段，又從弦脈而脈搏數、弦脈而脈搏遲兩方面都說了。大概是指弦脈而緊的，緊是寒證，數是熱證，這是本因感受寒邪，而標證則化為熱證，所以寒熱交替出現，而且先寒後熱，是從本標的性質來說的。去除寒邪應該發汗。