《高註金匱要略》~ 婦人妊娠病脈證治第二十 (1)
婦人妊娠病脈證治第二十 (1)
1. 婦人妊娠病脈證治第二十
師曰。婦人得平脈。陰脈小弱。其人渴。不能食。無寒熱。名妊娠。桂枝主之。於法六十日當有此症。設有醫治逆者卻一月。加吐下者則絕之。
桂枝湯方（別見）
經言陽搏陰別。為有子。蓋謂脈之外廓。沉柔而得陰脈之常。但中間一線陽脈。高起而搏指。特與平部之陰脈各別。是陰中另具一陽也。非有子而何哉。又言左尺滑者妊也。夫滑為氣血交聚之診。左尺應胞門。胞門之中。陽精如端居貴人。而婦人之氣血。會聚而包裹之。其脈安得不以滑見耶。
二說俱就左尺而言之也。又曰。手少陰脈動甚者妊子也。蓋謂心腎同主手足之少陰。而司精血相通之妙者也。夫兩物相擊。輕小者動。亦受擊者動。已見動脈下。今心主之脈。無端而動甚。豈非下焦腎中。得外陽以實之。而上擊之所致乎。故知妊子也。此從寸口而言之也。然三說雖各不同。
而其理則一。以尺脈之兩邊。沉柔細滑而得陰體。故其中始見弦長。而別為搏指。因之上衝寸口。而見動甚矣。此諸脈與外症之暈眩嘔逆相符也。本經平脈。不特尺不陽搏陰別。及不滑。並手少陰不動之類。凡不沉浮遲數者。皆在其中。此仲景於經旨之外。又言妊娠之變診也。
陰脈、以下文小弱。及桂枝湯脈之陽浮陰弱推之。當指沉按而言。以陰脈小弱。言四臟之心肝脾肺。而不言腎。腎中得別陽以實之。豈有小弱之理。惟是四臟之精氣。趨固胎元。故見小弱。正與前人三說。相為表裡。蓋惟腎脈搏別滑實。故致四臟之陰脈小弱。則仲景丟開尺脈。
而言四臟之陰脈。與經文撇開足少陰。而言手少陰者同義也。但凡渴而不能食者。多有寒熱之外症。以少陽中風寒。則渴而默默不欲食。且寒熱往來耳。今既有此而無彼。合而斷之。脈平、為人病脈不病。四臟之陰脈小弱。為臟真趨赴腎經以養胎。渴、為津液下掣。不能食、為生氣上衝。
故知為妊娠矣。桂枝湯養陽以益陰。故主之。養陽、則實上以御下之沖氣。故能食。養陽以益陰。則陰脈不小弱。而渴亦可止也。六十日、胎氣已成。陰血奔赴。故於法當有前此之脈症。以胎氣已成。則向長之機勢上侵。而不能食。陰血奔赴。故陰脈小弱而渴也。設或醫家以微渴而誤清上焦之火。
則上虛而胎氣益張。因少不能食而誤傷中土之陰。則胃干而臟真失養。胎氣下張而上衝。故不食既早。臟真自虛而下顧。故乾渴先形。前項脈症。遂減卻一月。而於三十日見矣。若逆甚而因渴以吐之。因不能食而下之。吐則上提。而陰血不下貫。故不渴。下則下泄。而生氣不上衝。
故反能食。遂絕然無前此之脈症矣。然至陰血不下貫。生氣不上衝。豈妊娠之佳兆乎哉。此處主桂枝湯。當但服藥。而不啜熱粥為合。蓋啜粥是助桂枝辛甘之性以祛邪。不啜粥則任芍藥酸斂之性以養臟故也。絕之之義。錢塘婁氏。謂絕止醫治。本經從無此噴飯之文。槜李徐氏。
謂絕止吐下。仲景又無此不傳之藥。且於文於理。明明言常例該遲至六十日。治逆則早見三十天。逆甚則母氣不相顧。子氣不日增。而無此矣。蓋危詞也。嗚呼。吾安得知音者。而與之讀金匱之文耶。
婦人宿有癥病。經斷未及三月。而得漏下不止。胎動在臍上者。為癥痼害。妊娠六月動者。前三月經水利時胎也。下血者。後斷三月衃也。所以血不止者。其癥不去故也。當下其癥桂枝茯苓丸主之。（衃音胚凝血也）
桂枝茯苓丸方，桂枝，茯苓，芍藥，丹皮，桃仁（各等分去皮尖熬）
上五味。末之。煉蜜和丸。如兔屎大。每日食前服一丸。不知。加至三丸。
本條十一句。凡兩段。前五句為一段。辨似胎而非胎之病。後六句為一段。言雖病而暗妊之胎。總以本方為主治。諸注混淆。不得經旨。癥死血也。詳癥瘕注。痼者固也。癥痼者。癥病之堅固宿痰也。婦人之經血。其精悍之源。起於陽明胃腑。然後由臟腑而充貫經絡。與男子同。
但男子藏而不瀉。婦人則十二經各從內絡。而漸注於血室。血室者。胞門在其左。子戶在其右。形氣相隔。而以窈冥之細絡相通者也。胞門中清虛無物。則血室滿而氣盈血溢。從貼脊而下。卻前行由少腹。而出從溺管之下。陰庭之上一竅。以為月水。若胞門貯有陽精。則血室中之氣血。
如朝覲會同之象。而旁從窈冥之細絡。趨赴胎元而輔翼滋養之。使血室虛而不滿。且吸取十二經之精汁以為供奉。故經斷也。然婦人前陰。列有三竅。假令道路不明。則是動是漏。總不能辨。且後文腹痛。小便不利等症。亦安能瞭然耶。故不惜饒舌。瑣屑言之。膀胱、浮居少腹。
（膀胱居腸之中。何謂浮居少腹。蓋對陰庭及血道而言也）。其竅原高。陰庭即交接處。上通胞門子戶。其位次之。血室路經貼脊。其位最下。但其道自腰俞之下。卻從絡脈而前行少腹。又纏中道而出向陰庭之上壁。故曰溺管之下。陰庭之上者此也。是胎動之血。已於血室中透過胞胎。
而為撒手失護之血。其道從胎中。直由陰庭正道而下。下多。則胎落而不可安也。胎漏之血。因血絡為癥痼所阻。未及到胎。而為血室失守之血。其道由貼脊之腰俞。歷少腹而下者。較之胎動落胎。為可少耽時日。而安之十得其七也。診法以腰俞痠痛。少腹沉滿者為漏。無此而但腹痛。
及垂垂氣陷者。為動。又血多而驟者。為動。血少而謾者。為漏也。蓋謂婦人宿有癥病。如平時少腹堅硬。按之有形。或臨經腰腹脹痛。不可寧耐等症即是。夫經斷似為有子。若未及三月。而漏下不止。便非有胎欲墮之候。再驗其如胎動之狀。而在臍上。便不得認為胎動。而投以安胎等劑矣。
蓋未及三月。其胎尚在少腹。安得動在臍上。其為癥滯氣鼓無疑。故知從前經斷。為癥痼之舊血不去、而害其新血漸生。現今漏下。為癥痼之死血阻塞。而害其生血歸元之所致也。若前症後、漏止經斷。又過三月。是六月矣。至六月而復動下血者。是前三月漏下時。經水少利而受胎。
故此三月中。仍然經斷。而今復下血者。又後斷三月中。不抱胎之衃血耳。其所以不抱胎而血不止者。以其癥痼不去。而阻塞蔭胎之路故也。則主化癥之桂苓丸。癥去而血得抱胎之路。復何漏下不止之病乎。夫癥痼俱起於氣寒而經尾不運。故用生陽補氣之桂枝以溫之。又癥痼俱成於氣滯。
而瘀血不散。故用升陽通氣之丹皮以動之。然後以入血之芍藥。引至癥所。而以破瘀之桃仁。逐之使下也。本經言血不行則為水。故又用滲泄之茯苓。仍從前陰而去耳。一丸至三丸。而不宜多服者。蓋取其漸磨。而不欲急攻以動胎血之義。
婦人懷妊六七月。脈弦。發熱。其胎愈脹。腹痛惡寒者。少腹如扇。所以然者。子藏開故也。當以附子湯溫其藏。（方缺）婦人懷妊。除少陰君主之官。其經氣血。不堪供應胞胎。手太陽與心經為表裡。隨心為主。故俱不養胎外。其餘經脈。逐月掄滋。故一月始胚。足厥陰肝脈養之。
二月始膏。足少陽膽脈養之。三月始胞。手厥陰心包脈養之。四月形體成。手少陽三焦脈養之。五月能動。足太陰脾脈養之。六月筋骨立。足陽明胃脈養之。七月毛髮生。手太陰肺脈養之。八月臟腑具。手陽明大腸脈養之。九月穀氣入胃。足少陰腎脈養之。十月諸神備。足太陽膀胱脈養之。
即產矣。妊娠六七月。是胃與肺養胎之候。胃為悍氣之源。肺司諸氣之總。二者化醇。則陽氣之柔者養筋。而脈不瘦削弦急。陽虛故脈弦也。又裡寒、則逼微陽於外。故發熱。里陽充滿而包裹胎氣。則胎氣受持而相安於不覺。陽虛而失包裹之用。故其胞縱放。而殊覺愈脹也。
腹痛者。裡寒之應。表虛、故惡寒也。少腹如扇、言少腹中如以冷風扇入之狀。正陽氣失守。而不能溫胎之應也。子藏開者。非子藏開解之謂。蓋陽主護衛周密之用。陽虛而不護不密。故曰開也。附子辛鹹溫熱。辛以散寒。咸以潤下。溫熱以補助陽氣。故可為下焦子藏之溫藥也。
原方雖缺。以鄙意擬之。或以附子為君。而加肉桂、芍藥。及當歸、茯苓之類耶。蓋肉桂為皮。其性內裹。能伏表熱以溫里。芍藥酸斂。其性內行下走。能引桂附直至子藏。且氣因於血。氣虛者。血必虛。故加溫經補血之當歸。又內寒者。多聚水。故加茯苓以滲泄耳。並附於此。
以正高明。或曰。六月胃脈養胎。七月肺脈養胎。二經所喜。辛甘溫暢。似於乾薑、甘草無忤乎。
師曰。婦人有漏下者。有半產後。因續下血都不絕者。有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛。為胞阻。膠艾湯主之。
膠艾湯方
阿膠（二兩），艾葉（三兩），當歸（三兩），芎藭（二兩），芍藥（四兩），乾地黃（三兩），甘草（二兩）
上七味。以水五升。清酒三升合煮。取二升。去滓內膠。令消盡。溫服一升。日三服不瘥。更作服。此辨胞阻之症治也。言婦人血症。種種不同。即妊娠下血。尚有各別。必下血而腹痛。然後謂之胞阻。勿誤認誤治也。漏下是臨經不暢。經後陸續見紅。如滲漏之狀。故曰漏下。
即二條所謂癥痼害。而漏下不止是也。此就未妊者而言。故曰婦人。半產後下血不絕。婦人雜症十一條曰。寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。虛寒相摶。婦人則半產漏下。是半產之故。由於上焦氣減。不能提摯。下焦血虛。不能固守之所致。則產後之下血不絕。
益可知矣。妊娠下血不止胞阻。其胎動胎漏。雖已詳二條注。但胎動之故。除心肺間之天氣上空。不能下提。以致自陷自脫。如瓜果無力而萎黃落蒂之外。余皆登高臨深。彎腰扭體。以內傷其胎。如瓜果之突遭冰雹。風搖而落者。故其血由子藏而下。而其症重也。若胎漏之故。
其因不外三者。氣虛失提。亦漏中之一。癥痼、二也。胞阻、三也。夫氣虛失提。猶為易辨。獨癥病胞阻。分別甚微。不可不察也。癥病為氣血尚能養胎。特胎絡為死血所逆。失其入胎之路而下。故桂苓丸。惟去癥而不補血者此也。胞阻為胎絡並無郁瘀。特其血室中氣血兩虛。
而自阻其養胎之妙。故名胞阻。血虛失養。故腹痛。氣虛失守。故下血。此本湯大補其血。而並溫其氣。且絕不用破癥之藥者。又可證也。湯意合膠歸芎地而全用者。以阿膠之皮性。善外走。芎藭之攛性、善上走。所以滋十二經脈之血。而內注血室也。以當歸之直根者。深入厥陰。
以地黃之黑色者。下入少陰。所以滋肝腎陰藏之血。而浮注血室也。然後重用行陰之芍藥。以統御之。則由血室而漸可灌溉胞胎矣。艾味辛苦。而氣性溫浮。蓋辛能利入胞之絡。苦能堅下脫之血。氣溫性浮。得甘浮之甘草。以為副。則又能養氣而上提其血矣。酒性溫潤浮行。
溫則為艾葉、甘草之使。潤則為膠、歸、芎、地、之臣。浮以固脫。行以走滯。且醇酒味厚生熱。清酒薄則生氣。將並氣虛失提之漏血者。亦可主治也。
婦人懷妊。腹中㽲痛。當歸芍藥散主之。（㽲音鳩又音朽）
當歸芍藥散方，當歸（三兩），芍藥（一斤），芎藭（半斤一作三兩），白朮（四兩），茯苓（四兩），澤瀉（半斤）
上六味。杵為末。取方寸匕。酒和日三服。
此胞胎吸血以自養。血不足而因燥留飲。且以水氣應胞胎之候也。血不足則腹中之絡脈急痛。因燥留飲。而且以水氣應胞胎。則胎中之絡脈格痛。以下行內走。而善於養營之芍藥為君。而以辛溫補血之歸、芎兩佐之。則血足。而已有替去其水之地。然後以滋陰而善於利水之澤瀉。
為臣。而以培土燥濕之苓、術兩副之。則腹中與胞中之水氣俱去矣。其㽲痛寧有不愈者哉。
妊娠嘔吐不止。乾薑人參半夏丸主之。
上三味。末之。以生薑汁糊為丸。如梧子大。飲服十二丸。日三服。
妊娠嘔吐。其因有二。分母體之氣血以養胎。於是母氣自虛。虛則生寒。而飲食之機不下運。因而上出者一也。又胞胎在下。其生氣潛滋暗長。有日增之勢。而上鼓上衝者。二也。妊娠嘔吐不止。是二者兼而有之。故重用降逆之半夏。以止嘔吐之外。又佐乾薑、人參以溫補中氣而安胃。
則一舉而兩得矣。蓋胎中之生氣。於五行為木。於四時為春。於方位為東。方中乾薑、半夏及姜糊為丸。俱辛辣之味。夫辛辣者。秋金之象。此所以能攝生氣。而使之下緝之義也。胞胎三十日。如正月。六十日如二月。九十日如三月。其發生上鼓之氣。猶之三春之地氣上衝太虛之象。
故嘔吐暈眩諸症。必見於六七十日者。此風箏之起於二三月之義也。若至四月。地氣平滿。風箏不起。故妊娠於百日之外。子氣平滿。而嘔吐、暈眩俱愈。我故曰。生氣如日增之勢。而上鼓上衝者此也。
妊娠小便難。飲食如故。歸母苦參丸主之。
歸母苦參丸方，當歸，貝母，苦參（各四兩）
上三味。末之。煉蜜丸如小豆大。飲服三丸。加至十丸。
妊娠小便難。其因有三。血短於養胎。而諸腑以及經脈。各借滋於水飲。而滲泄之氣化自緩和。一也。胞胎具一團陽氣。熱逼小腸膀胱之界。使氣壅所出之竅者。二也。又胞胎之生氣。浮縱而鼓塞於少腹。以挨擠膀胱。俾膀胱逼窄而嘗扁。不能容十分之二三。故水飲少入。即急滿而欲尿。
既短而數。且擠其溺管狹小。而出又艱難者。三也。今妊娠小便難。又不渴悸而飲如故。不嘔滿而食如故。是小便之難。不當責上中二焦。而為胎熱胎脹無疑。故用貝母、苦參之苦寒者。殆寒以清火。苦以束胎也。然後合補血之當歸以潤血。而借滋之水飲。將得路而下滲矣。
蓋貝母體輕色白。能開鬱滯之氣。苦參味苦性沉。能堅散漫之氣。故瘍家為散火消腫之專藥。夫母氣之鬱滯疏通。子氣之散漫攝伏。又血液自裕。而替下借滋之水。則小便復何留連阻滯。而尚有艱澀之苦乎。真神明之制也。嘗讀仲景妊娠諸條。並細按其病脈症治。而知婦人懷身十月。
俱恩中生害。而前後方藥。卻又害中生恩者也。蓋母身之氣血自虛。則以不能蔭胎。而胎弱者。將為子病。幸而子胞之氣血自壯。則又以善能養胎。而胎盛者。復為母災。甚至子胎病虛。更加傷母。母災太甚。又復傷胎。非恩中之害而何。至其治法。於乾薑、人參、半夏丸。
則純用西金辛辣之氣。以剋制其生機之上衝。於當歸、貝母、苦參丸。又純用苦寒收束之味。以堅攏其形質之放蕩。蓋權衡於母子之間。而以益母損子者為正治。則正保母以養子之意。故曰。害中之恩者此也。
妊娠有水氣。身重。小便不利。灑淅惡寒。起即頭眩。葵子茯苓散主之。
葵子茯苓散方，葵子（一斤），茯苓（三兩）
上二味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。小便利則愈。
妊娠有水氣。見上條小便難注。水性下沉。而滯其經絡之氣。故身重。然必以小便不利為確診者。因水氣不行而旁溢。且身重。尚有脾陽不運之別症故也。灑淅惡寒。言惡寒之狀。如以冷水灑身上。而有淅慄之象。蓋因水氣在經絡。而衛陽阻抑失守也。妊娠胎氣下實。原多眩症。
況小便不利。而復積水氣以上衝乎。故頭眩也。是則利其小便。使水氣去。而諸症俱愈矣。葵子甘寒滑利。蓋甘以走氣。寒以清熱。滑以行津。利以通竅。合茯苓、以滲泄之。則小便當漸利矣。
婦人妊娠宜常服。當歸散主之。
當歸散方，當歸，芍藥，芎藭，黃芩（各一斤），白朮（半斤）
上五味。杵為散。酒飲服方寸匕。日再服。妊娠常服即易產。胎無疾苦。產後百日悉主之。
婦人妊娠。就未懷身。及懷身者。而兩言之也。婦人妊娠之血。總貴充足而運行。故以補血行血之歸、芎、為主。而以行陰之芍藥。引入肝臟。則血無枯槁及留滯之患矣。但血盛則氣亦盛。而多生熱。熱則恐其耗血。故以黃芩、清之。又血足則陰亦足。而或聚濕。濕則恐其滯血。
故以白朮燥之。此在婦人。則行經暢快。而無癥瘕漏下諸虞。在妊娠。則蔭子裕如。而無半產腹痛等弊。故俱可以為常服之主藥也。至於妊娠、產前、產後。更以血為根本。尤所宜服。故悉主之。酒飲和服。見前當歸芍藥散注。
妊娠養胎。白朮散主之。
上四味。杵為散。酒服一錢匕、日三服。夜一服。但苦痛加芍藥。心下毒痛。倍加川芎。一心煩吐痛。不能飲食。加細辛一兩。半夏大者二十枚。服之後。更以醋漿水服之。若嘔以醋漿水服之。復不解者。小麥汁服之。已後渴者。大麥汁服之。病雖愈。服之不置。（不置即常服）
白朮去濕氣。芎藭補血氣。蜀椒束胎氣。牡蠣安逆氣。妊娠不足者之病。不過此四者。故可為常服之主藥。苦痛者。以胎痛為苦之謂。胎痛。由於血短而氣張。芍藥斂氣養血。故加之。心下毒痛。因膻中之陰陽。以養胎而自虛。陰虛則拘痛。陽虛則窒痛。芎藭為血中之氣藥。
其性高而上浮。能兩補心下之陰陽。故加之。心液短而龍雷之虛火乘之。故煩。膈氣虛寒。失照臨化被之妙。故吐痛而不能飲食。細辛辛溫。蓋溫以祛寒。辛以伏火也。又半夏辛燥而降逆。能助細辛以伏電光之火。故並加之。服後、服醋漿水者。以酸斂降虛熱。恐乍溫之而不受。
反助其上衝之虛熱而作嘔也。若服此而嘔不解。是心氣虛。而不能下御沖氣之所致。與其下斂之而不服。毋寧填上而為自備之計乎。小麥為心之谷。煮汁服之。則補上以御下。故其嘔自已也。已而作渴者。陽氣初復。而津液不足以副之。正心煩之餘症也。大麥汁能潤肺而生津液。
故繼小麥而為服耳。病指苦痛及心煩吐嘔等而言。諸病雖愈。藥猶勿置。防其復也。但服藥用酒。是其定引。其醋漿大小麥汁。俱是服藥後另服者。玩本文服藥後。更以醋漿水云云。則可見矣。醋漿非苦酒。即米飲所作之酸水也。與下文大小麥汁同用五穀。以各治其臟之義。
妊娠陽氣各有盛衰。故胞胎因之而各分寒熱。陽氣盛而胎熱者。譬之三月春晴。天氣下育地中。嘗天虛而地實。於是為生機過銳以凌太虛。（此指妊娠之熱暈熱嘔而言）為燠熱。（此指因胎而發表熱）為雨露不敷而乾旱。（此言血不足以養胎而作心煩熱渴之惡阻）為水泉下涸等害。
（指小水因熱而不利者）此有故而病。則宜甘涼苦寒。如七條之歸母苦參丸。八條之葵子茯苓散。五條之當歸芍藥散等劑。即或無病。亦宜常服九條之當歸散。其覆之以春云。潤之以涼雨。節天地姑恤之過愛。所以留長養萬物之序也。陽氣衰而胎寒者。譬之三春陰冷。陽光薄於下交。
則地中之陰翳。冒春而上占陽位。於是為生氣不抱根株。（指漏下）為冰判欲。凍（指子藏如扇）為崩芽重萎。（指半產）為嵐霧上塞清虛。（指吐痛不欲食）此有故而病。則宜甘溫辛溫。如二條之桂苓丸。三條之附子湯。四條之膠艾湯。六條之乾薑人參半夏丸等劑。即或無病。
亦宜服本條之白朮散勿置。其被之以陽和。滋之以熱雨。轉天地離火之明夷。只在此呵噓胎息之微也。然婦人妊娠。得坤地之化。嘗陰多而陽少。故本篇諸條。用溫者。十居其七。而用清者。十居其三。如來言浩劫不殺生。其仲景之謂乎。
婦人傷胎。懷身腹滿。不得小便。從腰以下重。如有水氣狀。懷身七月。太陰當養不養。此心氣實。當刺瀉勞宮及關元。小便微利。則愈。
傷胎。婦人受傷於胎也。即下文腹滿等之義。肺氣自縮。不能展舒。而下逼胎氣。則胎氣上肆。故腹滿。又肺氣自縮。而不管呵噓傳送。故不得小便。且肺氣自縮。而失上提下摯之用。故腰以下重也。然三者。大似水病。以不得小便。似有水之根。而腹滿腰重。似有水之症。
故曰如有水狀。而實非水者。蓋懷身至七月。胎中外長皮毛。內鼓呼吸之候。正母以太陰肺經之氣血。與胞中之肺臟感通相養者也。今其所以失下逼傳送。及提挈之用。而不養胎者。以心火氣實。上克肺金。俾肺金清肅之氣。畏縮而不布之道也。夫心為臟。臟不可瀉。手厥陰心包為之腑。
掌心勞宮。是其經之井穴。刺以瀉之。則瀉經以及腑。瀉腑以及臟。而心氣上平矣。又心之經脈。與小腸為表裡。任脈部中。臍下、同身寸之三寸。為關元穴。為小腸之募也。關元與水分逼近。而司分理水道者。刺以瀉之。則小便微利。此又瀉表以及里。而心氣平於下矣。心火剋金之氣平。
令肺氣下展。故以上三症自愈。以其原非有水。注意在瀉火。而不在瀉水。故但曰小便微利耳。此亦陽氣盛而胎熱者之治例也。關元穴。千金言婦人刺之。主無子。又云妊娠刺之。則落胎。此就陽虛者而言也。蓋關元又與氣海逼近。陽氣虛。而又刺瀉之。則關元氣海益寒。而成地寒不穀。
花寒不果之禍。其無子落胎。宜矣。若陽實而刺瀉之。則適得其平。而復何患哉。此醫貴智慧圓通之士也。