《高註金匱要略》~ 婦人雜病脈證並治第二十二 (5)
婦人雜病脈證並治第二十二 (5)
1. 婦人雜病脈證並治第二十二
又肝血之絡。為瘀血所阻。而不得入血室。故自下也。答意雖就諸症。層層細推。卻又專從婦人著眼。專從婦人之年五十所著眼。而斷出者也。蓋利至數十日。裡急腹滿。俱似寒因。暮即發熱。手掌煩熱。俱似陰虛之熱因。寒熱既不應互見。且唇屬脾。口屬肺。唇口乾燥。熱利為合。
又與數十日不止。及裡急腹滿者。尤不應兼見。故知其平日素有赤帶之病。以致脾肺不滋。故唇口乾燥。血液內竭。故手掌煩熱。暮即發熱。血虛者。氣自寒。故利數十日不止。及裡急腹滿也。以其在婦人。故知其瘀血在少腹不去。以其年五十所。故知其非目前之瘀。而為曾經半產所得之舊病也。
然則不當從利為治。但行其瘀。而使血液歸經。則帶下可除。止其帶而使血液內潤。則暮熱掌熱。及唇口乾燥者亦解。究之血裕氣溫。將並數十日不止之利。及裡急腹滿者。可不治而自愈矣。名之曰溫經湯者。血氣得寒則凝。得溫則暢也。以辛溫之薑桂為主。而以善降之半夏。
善斂之芍藥佐之。則溫下而適所以去下焦之瘀也。因瘀而肝血阻於血室之絡。以致血不得由血室而外達上供。故下陷而帶下。漸成煩熱乾燥之候。故以芎麥之上滋者。補上焦之血。膠歸之下滋者。補下焦之血。而以善行陰陽之丹皮。分走而各注之。所以治暮熱掌熱。唇口乾燥等候也。
又血虛氣寒而至於下利。究當責之陽明之腑。故用苦溫之茱萸。甘溫之人參。而托以守中之甘草。則胃腑之陰陽起復。譬之大地春融冰消雪化。田疇氣暖。冰脫濕干之象。將瘀去而利亦自止矣。婦人少腹寒而不受胎。雖無血瘀。而此湯能溫中以溫下。故亦主之。崩中去血。是非期而暴下。
月水過多。指至期而大下。皆中寒失提。下寒失守之候。故兼取諸此也。至期不來。又中虛而精悍不生。下虛而氣血自短所致。故亦取之耳。婦人之月水。名之曰經血者。以其由十二經脈盈滿之氣。從月光之虧損。而瀉下之義也。但其源委。則有兩路。從胃腑發精之根。歷脾肺肝腎。
以及於心。凡經過之臟腑。各私取以自潤其經脈者。一也。又肝為血臟。臟中之餘血。由肝絡而內從血室。以外達經絡。與各臟腑所榮經脈之血會成一片者。又一也。此如潮起之象。其少火生氣。潛滋暗長。至三十日。則經脈外滿。而不受兩血之注。遂使外氣平而內氣不長。
且外盛者具反注之勢。故氣伏潮落。而十二經脈之血。闔歸血室。而下為月水矣。此係血瘀少腹之肝絡。肝臟內血。欲由血室而外達以養經。因絡阻而不得透過血室。故無期而帶下。我故曰。與妊娠漏血有別。又曰。使血液歸經者此也。
帶下。經水不利。少腹滿痛。經一月再見者。土瓜根散主之。
白話文：
婦人雜病脈證並治第二十二
肝血的運行受瘀血阻礙，無法順利進入血室，所以才會出現下痢的症狀。雖然回答涉及多種症狀，但層層推敲之後，重點放在婦女，特別是五十歲左右婦女的身上。患者下痢持續數十日，裡急腹滿，看似寒症；傍晚發熱，手掌煩熱，又像是陰虛的熱症。寒熱症狀卻不交替出現，而且嘴唇屬脾，口屬肺，嘴唇乾燥，口乾舌燥，熱痢同時存在，這些症狀並不應該同時出現。因此，可以推斷患者平時就有赤帶（白帶異常）的毛病，導致脾肺失於滋養，所以嘴唇乾燥，血液內虛，所以手掌煩熱，傍晚發熱。血虛則氣寒，所以才會下痢數十日不止，並伴有裡急腹滿。因為患者是婦女，所以知道瘀血停留在少腹部；因為患者年約五十，所以知道這不是近期才產生的瘀血，而是過去生產時留下的舊疾。
因此，治療不應該從瀉痢入手，而應當化瘀，讓血液迴歸經絡，這樣帶下就能去除。止住帶下，使血液滋潤內裡，傍晚發熱、手掌煩熱、嘴唇乾燥等症狀也能解決。只要血液充盈，氣血溫和，持續數十日不止的下痢及裡急腹滿等症狀，便可不用治療而自行痊癒。所謂溫經湯，就是利用這個原理。血氣遇寒則凝滯，遇溫則流通。以辛溫的薑、桂為主藥，佐以善於降逆的半夏、善於收斂的芍藥，溫和地向下治療，正是為了去除下焦的瘀血。因為瘀血阻塞了肝血進入血室的經絡，導致血液無法由血室輸送到上部，所以才會下陷而出現帶下，逐漸發展為煩熱乾燥的症狀。因此，用芎藭、麥冬等滋補藥物補益上焦的血液，用阿膠、熟地等滋補藥物補益下焦的血液，再用善於行氣活血的丹皮，疏通氣血，使之分別輸送到各個部位，以此治療傍晚發熱、手掌煩熱、嘴唇乾燥等症狀。
又因為血虛氣寒而導致下痢，最終應當歸咎於陽明經的腑臟。所以使用性味苦溫的吳茱萸，性味甘溫的人參，並用甘草來緩和藥性，使胃腑的陰陽恢復平衡。如同大地回春，冰雪融化，田野回暖，冰雪消融的景象一樣，瘀血去除，下痢自然會停止。婦女少腹寒冷而不受孕，即使沒有瘀血，此湯也能溫中暖下，所以也能治療。崩漏下血，是沒有按期而突然大量出血；月經量過多，是指在月經期大量出血，都是因為下焦寒冷，氣血不能上提、下焦虛寒、氣血不能固攝所致，所以此方兼治這些症狀。月經沒有按時來潮，也是因為體虛，精氣不足，下焦虛弱，氣血虧損所致，所以此方也能治療。婦女的月經，稱為經血，是因為十二經脈的氣血充盈，隨著月光的虧損而排泄。但其根源有兩條途徑：從胃腑發育精氣的根本，經過脾、肺、肝、腎，直到心臟。所有經過的臟腑，都分別攝取一部分血液來滋養其經絡，這是其一。肝臟是藏血的臟器，肝臟中多餘的血液，通過肝絡進入血室，再輸送到經絡，與各臟腑滋養經絡的血液匯合在一起，這是其二。這就像潮漲潮落一樣，少火生氣，潛移默化地生長，到三十天時，經脈充盈，不能再容納血液的注入，於是外氣平和，而內氣不再生長。而且外盛則有反注之勢，所以氣機下降，十二經脈的血液都迴歸血室，向下排出成為月經。
這是因為少腹的肝絡瘀血，肝臟內部的血液想要通過血室輸送到體表滋養經絡，由於經絡阻塞而無法通過血室，所以才會無期而出現帶下。所以說，這與妊娠期出血不同。讓血液迴歸經絡，就是指的這個意思。
帶下、月經不調、少腹脹痛，每月經期再次出現這些症狀的，用土瓜根散治療。