《高註金匱要略》~ 婦人雜病脈證並治第二十二 (5)

1. 婦人雜病脈證並治第二十二

又肝血之絡，為瘀血所阻，而不得入血室，故自下也。答意雖就諸症，層層細推，卻又專從婦人著眼，專從婦人之年五十所著眼，而斷出者也。

蓋：利至數十日、裡急腹滿，俱似寒因；暮即發熱、手掌煩熱，俱似陰虛之熱因。寒熱既不應互見，且唇屬脾、口屬肺，唇口乾燥，熱利為合。又與數十日不止、及裡急腹滿者，尤不應兼見。故知其平日素有赤帶之病，以致脾肺不滋，故唇口乾燥；血液內竭，故手掌煩熱、暮即發熱。血虛者，氣自寒，故利數十日不止、及裡急腹滿也。

以其在婦人，故知其瘀血在少腹不去；以其年五十所，故知其非目前之瘀，而為曾經半產所得之舊病也。然則不當從利為治，但行其瘀，而使血液歸經，則帶下可除；止其帶而使血液內潤，則暮熱、掌熱、及唇口乾燥者亦解。究之：血裕氣溫，將並數十日不止之利、及裡急腹滿者，可不治而自愈矣。

名之曰溫經湯者：血氣得寒則凝，得溫則暢也。以辛溫之薑、桂為主，而以善降之半夏、善斂之芍藥佐之，則溫下而適所以去下焦之瘀也。因瘀而肝血阻於血室之絡，以致血不得由血室而外達上供，故下陷而帶下，漸成煩熱乾燥之候。故以芎、麥之上滋者，補上焦之血；膠、歸之下滋者，補下焦之血；而以善行陰陽之丹皮，分走而各注之，所以治暮熱、掌熱、唇口乾燥等候也。

又血虛氣寒而至於下利，究當責之陽明之腑。故用苦溫之茱萸、甘溫之人參，而托以守中之甘草，則胃腑之陰陽起復，譬之大地春融、冰消雪化、田疇氣暖、冰脫濕干之象，將瘀去而利亦自止矣。婦人少腹寒而不受胎，雖無血瘀，而此湯能溫中以溫下，故亦主之。崩中去血，是非期而暴下；月水過多，指至期而大下；皆中寒失提、下寒失守之候，故兼取諸此也。至期不來，又中虛而精悍不生、下虛而氣血自短所致，故亦取之耳。

婦人之月水，名之曰經血者，以其由十二經脈盈滿之氣，從月光之虧損而瀉下之義也。但其源委，則有兩路：從胃腑發精之根，歷脾、肺、肝、腎、以及於心，凡經過之臟腑，各私取以自潤其經脈者，一也；又肝為血臟，臟中之餘血，由肝絡而內從血室，以外達經絡，與各臟腑所榮經脈之血會成一片者，又一也。

此如潮起之象。其少火生氣，潛滋暗長，至三十日，則經脈外滿，而不受兩血之注，遂使外氣平而內氣不長。且外盛者具反注之勢，故氣伏潮落，而十二經脈之血，闔歸血室而下為月水矣。

此係血瘀少腹之肝絡。肝臟內血欲由血室而外達以養經，因絡阻而不得透過血室，故無期而帶下。我故曰：與妊娠漏血有別；又曰：使血液歸經者此也。

帶下、經水不利、少腹滿痛、經一月再見者，土瓜根散主之。

白話文：

婦人雜病脈證並治第二十二

肝血的運行受瘀血阻礙，無法順利進入血室，所以才會出現下痢的症狀。雖然回答涉及多種症狀，但層層推敲之後，重點放在婦女，特別是五十歲左右婦女的身上。患者下痢持續數十日，裡急腹滿，看似寒症；傍晚發熱，手掌煩熱，又像是陰虛的熱症。寒熱症狀卻不交替出現，而且嘴唇屬脾，口屬肺，嘴唇乾燥，口乾舌燥，熱痢同時存在，這些症狀並不應該同時出現。因此，可以推斷患者平時就有赤帶（白帶異常）的毛病，導致脾肺失於滋養，所以嘴唇乾燥，血液內虛，所以手掌煩熱，傍晚發熱。血虛則氣寒，所以才會下痢數十日不止，並伴有裡急腹滿。因為患者是婦女，所以知道瘀血停留在少腹部；因為患者年約五十，所以知道這不是近期才產生的瘀血，而是過去生產時留下的舊疾。

因此，治療不應該從瀉痢入手，而應當化瘀，讓血液迴歸經絡，這樣帶下就能去除。止住帶下，使血液滋潤內裡，傍晚發熱、手掌煩熱、嘴唇乾燥等症狀也能解決。只要血液充盈，氣血溫和，持續數十日不止的下痢及裡急腹滿等症狀，便可不用治療而自行痊癒。所謂溫經湯，就是利用這個原理。血氣遇寒則凝滯，遇溫則流通。以辛溫的薑、桂為主藥，佐以善於降逆的半夏、善於收斂的芍藥，溫和地向下治療，正是為了去除下焦的瘀血。因為瘀血阻塞了肝血進入血室的經絡，導致血液無法由血室輸送到上部，所以才會下陷而出現帶下，逐漸發展為煩熱乾燥的症狀。因此，用芎藭、麥冬等滋補藥物補益上焦的血液，用阿膠、熟地等滋補藥物補益下焦的血液，再用善於行氣活血的丹皮，疏通氣血，使之分別輸送到各個部位，以此治療傍晚發熱、手掌煩熱、嘴唇乾燥等症狀。

又因為血虛氣寒而導致下痢，最終應當歸咎於陽明經的腑臟。所以使用性味苦溫的吳茱萸，性味甘溫的人參，並用甘草來緩和藥性，使胃腑的陰陽恢復平衡。如同大地回春，冰雪融化，田野回暖，冰雪消融的景象一樣，瘀血去除，下痢自然會停止。婦女少腹寒冷而不受孕，即使沒有瘀血，此湯也能溫中暖下，所以也能治療。崩漏下血，是沒有按期而突然大量出血；月經量過多，是指在月經期大量出血，都是因為下焦寒冷，氣血不能上提、下焦虛寒、氣血不能固攝所致，所以此方兼治這些症狀。月經沒有按時來潮，也是因為體虛，精氣不足，下焦虛弱，氣血虧損所致，所以此方也能治療。婦女的月經，稱為經血，是因為十二經脈的氣血充盈，隨著月光的虧損而排泄。但其根源有兩條途徑：從胃腑發育精氣的根本，經過脾、肺、肝、腎，直到心臟。所有經過的臟腑，都分別攝取一部分血液來滋養其經絡，這是其一。肝臟是藏血的臟器，肝臟中多餘的血液，通過肝絡進入血室，再輸送到經絡，與各臟腑滋養經絡的血液匯合在一起，這是其二。這就像潮漲潮落一樣，少火生氣，潛移默化地生長，到三十天時，經脈充盈，不能再容納血液的注入，於是外氣平和，而內氣不再生長。而且外盛則有反注之勢，所以氣機下降，十二經脈的血液都迴歸血室，向下排出成為月經。

這是因為少腹的肝絡瘀血，肝臟內部的血液想要通過血室輸送到體表滋養經絡，由於經絡阻塞而無法通過血室，所以才會無期而出現帶下。所以說，這與妊娠期出血不同。讓血液迴歸經絡，就是指的這個意思。

帶下、月經不調、少腹脹痛，每月經期再次出現這些症狀的，用土瓜根散治療。