《高註金匱要略》~ 嘔吐噦下利病脈證治第十七 (1)
嘔吐噦下利病脈證治第十七 (1)
1. 嘔吐噦下利病脈證治第十七
一條，夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿儘自愈。
前人以無物為嘔。有物為吐。或云聲緩為吐。聲急為噦。雖似確當。而愚謂就病因而論。三者俱有虛實寒熱之不同。但因虛、因寒者。十之七。而因實、因熱者。十之三。就高下而論。則嘔為最高。吐次之。噦則直由極深極低而迸出者。就臟腑而論。嘔、屬足之陽明少陽。吐、屬手少陽三焦之上部及足太陰。
噦、屬足之少厥二陰者也。嘔出足陽明者奈何。夫胃脘一寒。欲下趨其腑者勢也。胃不受邪。則逆以拒脘。脘即以不下納而上湧。故作寒嘔者一。傷寒太陽之嘔是矣。胃脘犯客熱。熱為火。火性上炎。而其氣閃爍不定。故作熱嘔者二。內熱而實。中暑及暍。並酒客清晨之空嘔是矣。
所謂陽明脘中之嘔。從中路而上逆者。如此。嘔出少陽者奈何。少陽之部在脅。其性善逆。不拘風熱寒邪犯之。則其逆氣上衝喉咽。故作嘔酸、嘔苦者。從木化也。凡柴胡湯症之嘔。是矣。所謂少陽脅下之嘔。從兩旁而上逆者。如此。以其病機在胃之脘。膽之標。而不在胃腑。
故嘔則無物。而且曰最高者此也。若夫吐之為病。實在胃中。故其位居嘔之次。但脘外及膈中之氣。其溫暖化被者。實司消穀之半。（膈氣與脾。合司熟谷之化。故曰消穀之半。）此氣一虛。則胃中冷而不能消穀。谷停則敗。敗則胃不見容而作吐者。一也。下文四條之脈症是矣。
又胃雖受谷。而胃外之脾氣。虛寒而不能扇運。則遲遲作吐者。又一也。下文七條之脈症是矣。所謂吐由手少陽三焦之上部。及足太陰脾臟者。此也。至於噦雖亦由胃家。其實胃氣總虛。苟非肝腎之賊陰乘虛上撞。安得從胃底而上迸。聲出重濁乎。此二十四條之兼厥。二十五條之兼逆。
謂非肝腎上侮陽明之候耶。故曰噦則極深極低。而發於少厥二陰者。此也。然嘔而不吐。吐而不噦者有之。若吐噦則未有不嘔者。以嘔高而為吐噦之門戶。此十四、十五、十八三條。言吐而皆曰嘔吐。二十五條。言噦而曰嘔噦者。可證矣。他如因疑而嘔吐者。出於心。因聞穢而嘔吐者。
出於肺。因餓而嘈雜。以致慘淡之液。上泛而嘔吐者。出於胃。凡種種平人所偶見而非病者。皆不與焉。本條見傷寒厥陰文。注詳其下。但在傷寒。是言厥陰風熱。上見少陽之癰膿。因而致嘔者。入此。則系泛論癰膿之嘔。為微別耳。自此合下文二、三兩條。先提過別症之帶嘔。
而後言嘔家之正病正治也。
二條，先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。
嘔屬胃脘有寒。故先不渴。嘔則寒去。而且能提氣於上。使胃陽來復而作渴。故先嘔後渴者。知其嘔將欲解也。後三句。見飲門三十五條。注詳其下。
三條，嘔家本渴。今反不渴者。以心下有支飲故也。此屬飲家。
經注俱見飲門二十八條。
四條，問曰。病人脈數。數為熱。當消穀引食。而反吐者。何也。師曰。以發其汗。令陽微。膈氣虛。脈乃數。數為客熱。不能消穀。胃中虛冷故也。
此言膈虛胃冷之吐也。仲景設言胃氣以溫熱消穀者。理也。病人脈數。數為內熱可知。當消穀引食矣。而反拒食而吐者。是何理也。答曰。此膈自熱。故脈數。胃自冷。故吐也。推原其理。此必因不當汗而發汗。汗乃胸中胃中之陽氣所化出者。陽氣既泄於汗。則膈虛胃冷而吐者。
宜矣。至其脈數之故。以發表之藥不遠熱。且聚其氣以作汗。汗出而其熱勢未散。故脈數者。為遊行暫托之客熱。不主消穀之化。而胃中之真陽。其虛冷者自若。此脈數與吐互見矣。本條重脈數字。言吐有因於誤汗者。其脈如此。
五條，脈弦者。虛也。胃氣無餘。朝食暮吐。變為胃反。寒在於上。醫反下之。令脈反弦。故名曰虛。
此言胃虛之吐也。虛吐冷吐有辨。冷則如酒醞之不漚發而致酸。虛則如舟車之不勝載而致覆之象也。承上文冷吐而謂吐又有一種脈弦者。弦脈之體狀。細削而拘緊。細削、為陽氣不能擴充。拘緊、為陽氣不能柔養。皆氣虛之診。故曰虛也。夫胃氣無餘。則朝食不運。至暮便吐。
久而吐機漸熟。變為胃反矣。寒在於上。即上條膈氣虛之義。言此胃反之來由。因其人膈氣原虛。不易化食。醫誤為積滯而攻下之。遂令胃愈虛而脈反弦。故名曰虛也。本條重脈弦字。言吐有因於誤下者。其脈又如此。
六條，寸口脈微而數。微則無氣。無氣則營虛。營虛則血不足。血不足則胸中冷。
此又推原上條寒在於上之故。而言此種脈症。萬勿誤行吐下。致成或數或弦之脈。而變為胃反也。如寸口之脈。所以外診經絡。內診胸中者也。倘其人脈微而數。數為客熱。已見四條。但就微論。則微為氣不能鼓之應。故知其無衛氣。夫營衛互相根抱者也。今微而無氣。則營虛可知。
營陰、又為血中之精華所神化者。營虛、則周身之大血。其不足又可知。血不足。則宗氣無生化之源。而胸中冷矣。倘於此而以陽藥汗之。則脈數者愈數。而為四條之候。以陰藥下之。則脈微者變弦。而為五條之候。可不慎乎。
七條，趺陽脈浮而澀。浮則為虛。虛則傷脾。脾傷則不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。名曰胃反。脈緊而澀。其病難治。
此言脾虛之吐也。趺陽之脈浮而澀。姑且不論澀。即從浮斷。夫浮以診腑。而浮之底面即診臟。浮脈底虛。趺陽之底虛。謂非脾氣受傷之故乎。脾傷。則胃受谷而脾不磨。於是朝食暮吐。暮食朝吐。宿穀不化。敗壞上出。致成胃反者。又一也。緊者、弦緊之謂。趺陽弦緊。法當下逆為利。
上逆為吐之脈。澀者、血不足以生氣之診也。言浮澀而胃反之脈。漸變緊澀。則緊為無陽。而吐不欲止。澀為無陰。而脾不受溫。故難治。合四條、五條及本條觀之。則胃反之症。因於膈虛者一。因於胃中虛寒者二。因於脾傷者三。應病用藥。而仲景之旨、不較然乎。
八條，病人慾吐者。不可下之。
此泛論欲吐之禁。不專指胃反也。故曰病人云云。欲吐者。不可下。其義有二。吐則胃寒者居多。下之。則愈寒而吐益甚者。一也。又吐則氣機已在上湧。下之、則又下奪其氣。恐致分馳而中絕者。又一也。故禁。
九條，噦而腹滿。視其前後。知何部不利。利之則愈。
噦、兼嘔吐在內。腹滿、指實痛光亮而兩言之。非謂按之則軟之滿也。此承上文吐以下為禁。然間亦有可下。並可利小便者。又不容不細辨也。如噦而其腹實痛光亮。則為有形之滿。而非虛滿矣。夫有形之滿。又有水食之別。視其前陰不利。則知蓄水以致滿。而其腹光亮。後陰不利。
則知積食以致滿。而其腹實痛。俱氣閉於下而逆於上。故令噦耳。利之。則下氣通而逆自平。故愈。噦深於嘔吐。言噦而嘔吐者。可例推矣。故曰兼嘔吐在內。
十條，嘔而胸滿者。吳茱萸湯主之。
吳茱萸湯方，吳茱萸（一升），人參（三兩），生薑（六兩），大棗（十二枚）
上四味。以水五升。煮取三升。溫服七合。日三服。
自此至十七倏。雜言諸嘔之治例也。胸為胃脘所經。及脘外膈分之總名。此處悶滿。系虛寒之氣。上痞陽位之應。夫嘔雖有寒熱之不同。若嘔而胸滿。則為寒氣乘虛之嘔無疑。故君苦溫降逆之吳茱萸者。蓋苦溫、所以除寒。降逆、所以止嘔也。然後佐甘溫之人參以補其虛。辛溫之生薑、以暖其膈。
而以甘浮之大棗。上托諸藥而至胸分。則滿消而嘔自愈矣。此與下條。即所謂胃脘寒而欲下趨其腑。胃不受而還以拒脘之嘔也。
十一條，乾嘔。吐涎沫。頭痛者。吳茱萸湯主之。
古人無物曰嘔。是無食物之謂。然而或痰或飲。所不能免。若並無痰飲而作空嘔者。則曰乾嘔。吐涎沫者。非嘔而吐出涎沫之謂。蓋言嘔時無物。而口中嘗欲吐清淡之涎沫。此因膈寒遺肺。肺逆而津液不布。以致上泛之候也。虛寒之氣。既已上塞。又得乾嘔以提之。則其逆氣直浮巔頂。
而頭上之絡脈作脹。故痛也。則除寒降逆。補虛暖膈之吳茱萸湯。所當兼任者矣。夫上條之嘔。本條之乾嘔。同出胃脘之中。上條之胸滿。本條之吐涎沫。又同出脘外之膈。故皆主此湯耳。文見傷寒厥陰。特少頭痛一症。但在傷寒。是言厥陰寒熱之邪。假道少陽而上胸膈。其根深。
入此。則單言膈寒肺逆之嘔。其根淺。而李氏舊注。因厥陰傷寒主此。遂認吳茱萸為厥陰專藥。硬將本條之嘔為厥陰症。則大非也。蓋本湯為上中二焦。溫補降緝之劑。並非厥陰正藥。其治厥陰寒逆之理。以中焦虛寒。不能下御。故肝中木邪。如要荒遠寇直從中原穿過。上犯神京之象。
故以本湯之溫胸溫胃者。為尊攘之義師。而嬴秦荊楚。畏懾竄伏之道也。若本條之主此湯。又以膈自虛而胃自寒。如前四五兩條之候。猶之畿輔凶荒。流離失業。故從就地溫補。而為撫綏安緝之法而已。且仲景明明自言曰。食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。夫亦可想見此湯之意旨矣。
十二條，嘔而腸鳴。心下痞者。半夏瀉心湯主之。
半夏（半升洗），人參，乾薑，黃芩（各三兩），黃連（一兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。
此胃脘虛寒。腸中浮熱。因而痞塞致嘔之治例也。腸為胃之下口。而麗腹中。脘為胃之上部。而當心下。夫在天之膈氣充周。則胃脘之化機溫暖。斯從上制中。從中制下。而運行無弊矣。若嘔而腸鳴。是其腸中有走注之氣可知。又心下痞。是其腸中之氣。因上虛而倒貫又可知。
謂非嘔生於痞。痞生於腸鳴。而腸鳴又生於膈虛脘寒。因而下吸浮熱之所致乎。故君降逆之半夏者。所以專責嘔逆之由於上痞也。膈虛。故佐益氣之人參以補之。脘寒。故佐暖胃之乾薑以溫之。腸鳴之氣為浮熱。故加芩連之苦寒。以堅浮泄熱耳。然後托之以甘草。浮之以大棗。
而使諸藥直從至高之胸膈。徐徐降下。則痞開而嘔自止矣。此條之嘔。與四五兩條。同是膈虛胃寒。而方治獨異者。以四五兩條。為膈胃虛寒之本病。此條尤多一痞症。故專責痞。而帶治虛寒也。
十三條，乾嘔而利者。黃芩加半夏生薑湯主之。
黃芩加半夏生薑湯方
黃芩（三兩），半夏（半升），生薑（三兩），芍藥（二兩），甘草（二兩炙），大棗（十二枚）
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。日再服。夜一服。
此上焦虛寒。下焦積熱。與上條同。上條為因虛而其熱並於上。故痞而單嘔。本條系下熱不與上虛相併。而自為奔迫下陷。故寒自嘔而熱自利也。黃芩、苦寒而直根。為下焦瀉熱之要藥。得酸斂之芍藥。甘緩之甘草為使。則引入肝脾而瀉其熱。熱勢緩而奔迫者自平。故利可止。
姜半溫胃降逆。而以甘浮之大棗為使。則溫降之性。留戀膈間。而寒逆又平。故嘔可止也。
十四條，諸嘔吐。谷不得下者。小半夏湯主之。（方見痰飲。）
嘔吐、勿平看。當重嘔一邊。以此條言嘔症治例故也。猶云諸凡嘔甚而致吐之謂。夫嘔吐而致谷不得下。則是寒逆已甚。生薑辛溫以散寒者。為治嘔之本。半夏辛斂以降逆者。為治嘔之標。此小半夏湯之所以可任也。
十五條，嘔吐而病在膈上。後思水者解。急與之。思水者。豬苓散主之。
上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
嘔吐、與上條同是因嘔而吐之義。病在膈上。即首條膈氣病虛寒之謂也。嘔吐之後思水。因嘔能提氣以實虛。吐能提火以去寒。故知其解於胸陽之來復耳。但當迎其機而與之以水。使下運之神。借水而利。則上逆者自平。而嘔遂真解矣。急與之義、有二。蓋嘔吐則液干。不急以水濟之。
致生煩熱懊憹之變者。一也。又虛陽新復。而飲機自動。不急應之。則神機燥澀。而其陽終伏者。二也。然病後飲水。又恐行遲積飲。此滲泄培土之豬苓散。為不可失矣。
十六條，嘔而脈弱。小便複利。身有微熱。見厥者。難治。四逆湯主之。
四逆湯方，附子（一枚生用），乾薑（一兩五錢），甘草（二兩炙）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強人可大附子一枚。乾薑三兩。
嘔有虛寒、水飲兩症。脈充於陽明之精悍。弱則胃無悍氣可知。加之小便複利。則非水飲而為虛寒之嘔無疑。雖表有微熱。亦是陽熱之應。然與厥症同見。則微熱為胃中虛寒已甚。而微陽外竄之候也。溫之而胃陽來復則生。不復則死。生死相半。故曰難治。以生附、乾薑大辛大熱之品。
而總托於守中之甘草。正所以溫胃陽而續其殘照也。文見傷寒論厥陰篇。但在傷寒。是言厥陰寒逆之氣。中凌胃陽。故主此溫胃之外。而尤以味辛者勝木邪也。入此。是言辛甘而溫。為陽明本寒之治例而已。其用意不同者。以嘔而脈弱諸症。有責肝責胃之辨故也。
十七條，嘔而發熱者。小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡（半斤），半夏（半升），黃芩（三兩），人參（三兩），甘草（三兩），生薑（三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。
嘔因胃中虛寒者居多。故輕易無發熱症。除上條虛陽格於寒而作微熱之外。凡嘔而發熱者。是少陽之逆氣。從兩脅之邊旁而上衝。故嘔且上衝者。必兼外浮。故發熱也。小柴之降逆以止嘔。解肌以退熱。為正治矣湯意見傷寒少陽。文見厥陰。意亦微別。詳本注。
十八條，胃反嘔吐者。大半夏湯主之。
大半夏湯方，半夏（三升洗），人參（三兩），白蜜（一升）
上三味。以水一斗二升。和蜜揚之二百四十遍。煮藥取二升半。溫服一升。余分再服。
自此至二十二共五條。凡曰嘔吐。及乾嘔吐逆。又當重吐一邊。以五條俱言胃反及吐故也。此申言四條膈虛胃寒之治例。為胃反之正病正藥。蓋以甘浮之蜜和水而揚亂其下流之性。是令其浮於膈中。而多停時候。然後佐以益氣之人參。君以降氣之半夏。則從膈而漸漸下平矣。然本以發汗而虛其膈氣。因致胃寒之吐。故只消即補以為溫也。
十九條，食已即吐者。大黃甘草湯主之。
上二味。以水三升。煮取一升。分溫再服。
此胃熱上熏之吐。為吐家之變症變治。而非胃反也。火性炎上而躁急。胃中火盛。上衝胃脘者勢也。以食壓而實之。則火勢受屈而迸出。故食已即吐也。以苦寒瀉火之大黃為君。而佐以守中之甘草。不特浮大黃下趨之性。使從胃脘而下。且治急衝者。惟宜以緩降勝之也。
二十條，胃反。吐而渴。欲飲水者。茯苓澤瀉湯主之。
茯苓澤瀉湯方，茯苓（半斤），澤瀉（四兩），白朮（三兩），桂枝（二兩），甘草（二兩），生薑（四兩）
上六味。以水一斗。煮取三升。內澤瀉。再煮取二升半。溫服八合。日三服。
胃反。本屬寒因。然吐則陰傷。而虛火上動於膈。積飲內熱於胸。故渴欲飲水。不知飲水多。則本病之虛寒與水逆相濟。而吐愈不可止矣。故以茯苓、澤瀉之滲泄者為君。而以培土之白朮佐之。則熱水下滲。而虛火隨之。故渴可除。以桂枝、生薑之辛溫開暢者為主。而以甘浮之甘草配之。
則仍從溫補膈氣以暖胃之例。而胃反可除矣。夫吐而內有水飲。極宜半夏。而獨不用者。以症中病渴。而半夏性燥故也。仲景用藥之細密。每如此。
二十一條，吐後。渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼主微風。脈緊頭痛。
文蛤湯方，文蛤（五兩），麻黃（三兩），石膏（五兩），杏仁（五十粒），甘草，生薑（各三兩），大棗（十二枚）
上七味。以水六升。煮取二升。溫服一升。汗出即愈。
吐後。雖承上條胃反。其實且兼諸吐在內。但曰吐後。則吐已暫止可知。故湯意重責水飲。而不責胃反者此也。此即上條之症。而分別尤在貪飲二字。蓋貪飲是逆熱上提者更甚。而積飲內熱者更多也。夫逆熱積飲。停而不去。以致貪飲。不特水逆而吐將復作。且防變出飲症。
而見喘滿腫脹等候。故以治飲為急也。但上條為胃反未止。又表藥多致水逆。故茯苓澤瀉湯。從五苓以利小便之變。此條為吐後而吐止。其渴而貪飲。為逆熱在胸。逆熱者可借水以泄汗。故文蛤湯。從越婢發表之變也。至統以鹹寒拒水之文蛤。副以清肺利氣之杏仁。則越婢之全湯。
從文蛤杏仁之化。而發去水之汗。此所以收止渴除煩之功效矣。微風不當脈緊。緊脈為寒為水。今其頭痛。既為風而非寒。則其脈緊。不當責寒而責水矣。但既曰微風脈緊頭痛。是其人平日原有水飲。因中微風而致有表症之頭痛。則其治例。似宜桂枝加朮。即帶渴而貪飲之上症。
亦宜加文蛤杏仁於桂枝為合。而竟以此湯主之者。蓋以水飲家多屬無汗。而脈緊。終為水性帶寒之診。故非麻黃之疏表散寒不可也。
二十二條，乾嘔吐逆。吐涎沫。半夏乾薑散主之。
半夏乾薑散方，半夏，乾薑（等分）
上二味。杵為散。取方寸匕。漿水一升半。煎取七合。頓服之。言乾嘔而因於吐逆者。又於不嘔吐時。而亦嘗吐涎沫。則其寒逆已甚。故主半夏以降逆。乾薑以溫寒也。杵為散者。欲其並服渣質。而少停於胃。煎用漿水。取穀氣之為胃所喜。且以味酸者收逆。又以性涼者為溫藥之反佐耳。
二十三條，病人胸中。似喘不喘。似嘔不嘔。似噦不噦。徹心中。憒憒然無奈者。生薑半夏湯主之。
生薑半夏湯方，生薑汁（一升），半夏（半升）
上二味。以水三升。煮半夏取二升。內生薑汁。煮取一升半。小冷分四服。日三服。夜一服。嘔止停後服。
此言胃寒之氣。上浮心下。以及胸中之症治也。蓋謂胃居中土。為熏育上焦。控制下焦之關鍵。胃中自寒而陰沁。則肺氣畏縮而不下引。故似喘。然而肺管未塞。故不喘。膈氣飄忽而不安頓。故似嘔。然而膈非本病。故不嘔也。其胃無陽光以熏育上焦之候如此。又胃中自寒而招侮。
則肝氣縱送而嘗上勝。故似噦。然而肝非首難。故不噦也。其胃中陰翳而吸受下焦之候。又如此。但覺從胸至心。徹上徹下。而不可指著。憒憒然無可奈何。而不能名狀者。蓋因上焦之氣。受之陽明之腑。今胃寒。而陽氣失根株之依輔。譬之兵凶饑饉。窮黎有流亡無策之象也。
但此條之症。為寒因特重。故似喘似嘔似噦。逆氣較輕。故不喘。不嘔。不噦。而方意亦多用辛溫之生薑為君。減用辛降之半夏為佐。其立言立方之妙。概可知矣。門人問曰。胃寒而上沁下吸。溫之降之。固為正治。其溫胃而不用甘草者何也。答曰。生薑辛溫而性善走。取汁用之。
則過嗓即發。是所以溫上焦之似喘似嘔也。配半夏以降之。則辛溫之性。漸漸下沉。是溫胃之外。尤欲以辛勝肝。而並治其下焦之欲噦。故於甘草之守中者無取焉。
二十四條，乾嘔噦。若手足厥者。橘皮湯主之。
橘皮湯方，橘皮（四兩），生薑（半斤）
上二味。以水七升。煮取三升。溫服一升。下咽即愈。
此及下文。凡兩條。言噦症之治例也。乾嘔噦。猶云噦而乾嘔之義。蓋胃寒不能御下。肝氣從而勝之。故噦。然木邪上逆。必經少陽之部。故並見乾嘔矣。又胃陽虛而下招肝木之寒逆。則其氣既不外貫。而且至陰之氣。代為行令。故手足厥也。以辛溫宣發之生薑為君。辛溫沉降之橘皮為佐。
蓋性溫所以專暖胃陽。而味辛所以兼平肝逆。則嘔噦厥逆。有不立愈者乎。
二十五條，噦逆者。橘皮竹茹湯主之。
橘皮竹茹湯方，橘皮（二斤），竹茹（二升），人參（一兩），甘草（五錢），生薑（半斤），大棗（三十枚）
上六味。以水一斗。煮取三升。溫服一升。日三服。
逆者。即上條手足厥之互詞。且兼逆氣上衝在內。以湯意按之。此與上條之症。頗同而較重者。蓋上條為胃寒而下招肝侮。是肝無倡亂之罪。特以胃寒而吸之所致。故橘皮湯。主生薑以重責胃寒。佐橘皮以輕責肝逆也。此條之胃寒。既比上條為甚。而尤多胃虛一症。旦肝中寒逆。
原有上犯之勢。是肝逆為首惡。而胃中虛寒而不能守禦。罪止為從耳。故本條之橘皮竹茹湯。主橘皮而重責肝逆。佐生薑以兼責胃寒。佐人參以並責胃虛也。竹茹具肌肉之象。而通上下之節者。用以為使。是欲其佐參姜以達陽明之氣。佐橘皮以通厥陰之逆。故加之也。然後以大棗、甘草。
抬高諸藥。令其從上歷中。復從中至下。而漸收沉降溫補之功效也。本草載前人論橘皮。辛苦而溫。謂是脾肺氣藥。遂以消痰下氣實之。夫謂之氣藥固矣。至以為專走脾肺則非也。愚按橘之物理。不特凌霜變黃。交冬成熟。其性從上降下。得斂伏之氣。且瓣則酸甘。皮則辛辣。
酸甘、具乙木之陰象。而似血液。辛辣、具甲木之陽象。而主神氣。況諸果之外皮。俱屬包裹收藏之性者乎。則橘皮為厥陰肝經溫降之氣藥無疑。至於從味之辛而走肺。從氣之溫而走脾。不過為經歷之小憩處。而非其性情之所向也。性味溫降而散。故入肺以豁痰。入脾以宣氣者。
不過為旁試之小效處。而非其精專之本技也。仲景嘔噦方中。君此之深意。不從可識乎。
二十六條，夫六腑氣絕於外者。手足寒。上氣腳縮。五臟氣絕於內者。利不禁。下甚者。手足不仁。此總言下利之死症重症。為後文二十七、三十八、兩條之綱領也。腑臟兩氣字。俱指陽氣而言。因人身以陽氣為生死之根蒂故也。六腑行五臟之氣。而主充貫之用。腑氣外絕。則充貫無根。手足為陽氣之末。故先寒。又腑氣自絕。不但不能充貫。而且有上散下脫之勢。上散、故其胸中之氣。但上浮而不下納。下脫、故其腳下之氣。有上縮而不下伸矣。五臟藏六腑之氣。而主提挈之神。臟氣內絕。則提挈無力。腸胃失關鍵之權。故利不禁。此下利者。以手足寒。上氣腳縮。及不禁者。為死候也。下甚兩句。又就上文之死症。而言下犯之重症。因下甚。有似於臟絕。手足不仁。有似於腑絕。而實有分辨故也。蓋下甚者。或傾腸倒肚。而泄注有勢。或連三帶五。而遍數有度之謂。若不禁。則肛門不收。宛如漏下者是也。又手足不仁。是氣虛於內。而靈醒之妙用外微。手足寒。是火熄於中。而照耀之餘溫退氣。於此而失辨。不致誤為臟腑垂絕而棄之者。幾希矣。
二十七條，下利。脈沉弦者下重。脈大者為未止。脈微弱數者為欲自止。雖發熱不死。
文見厥陰並注。
二十八條，下利。手足厥冷。無脈者。灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。
經注俱見厥陰。
二十九條，少陰負趺陽者為順也。
此少陰正文。注詳其下。但人下利。當看反面。如雲趺陽負少陰者為逆。以少陰負趺陽。無利下之症故也。
三十條，下利。有微熱而渴。脈弱者。令自愈。
三十一條，下利。脈數。有微熱。汗出。令自愈。設脈緊。為未解。
三十二條，下利。脈數而渴者。令自愈。設不瘥。必圊膿血。以有熱故也。
以上三條。俱見厥陰注並見。但在厥陰。合三條作一條耳。
三十三條，下利。脈反弦。發熱。身汗者。自愈。
反弦。對前二十七條沉弦而言。蓋謂下利之脈。本當沉弦。以弦脈、為虛寒。為拘急之應。沉、為向里向下之應。夫以虛寒拘急之氣。向里向下。豈非泄利而下重乎。今不利而其脈弦則弦矣。但應沉反浮。故曰反弦也。脈得反弦。則下利之邪。有上浮外散之機致。合之發熱身汗。
則脈症相對。邪從汗解。復何下利之不自愈哉。門人問曰。下利而脈反弦。若不發熱身汗者。將奈何。答曰。必見嘔逆。又問。下利脈反弦。發熱而身不汗者。又奈何。答曰。久則為瘧矣。曰。治之何如。曰。主小柴胡湯。而因症以為進退。則得矣。
三十四條，下利氣者。當利其小便。
此與後文五十條之氣利。不同。下利氣者。水泄下利。而兼失氣之謂。是下利為主病。而失氣為兼症也。利小便。則水氣從小腸而滲走膀胱。故下利可止。其小腸之氣。與水俱行。而隨機化去。故大腸之失氣。亦可止矣。若五十條之氣利。為氣陷腸滑。而溏垢因氣俱出。是氣陷為主病。
而腸滑之似利者。為兼症也。訶黎勒、溫暖固澀。溫暖、則升陷以理氣。固澀、則托滑以除利。粥飲和而頓服。使留戀於胃。而下提大小腸之陷滑耳。此曰下利氣。彼曰氣利。其敘症先後之次。即斷病重輕之案也。
三十五條，下利。寸脈反浮數。尺中自澀者。必圊膿血。
此反字。又對下利而言。蓋謂下利。則氣從下趨。其脈多是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類。即系熱利。亦宜沉數、沉洪者為合。乃病則下利。而其寸口之脈。反不沉而浮。且不弦滑遲緊。而於浮處又反見數。夫數為熱。熱從浮而見寸口。則其上焦之邪熱甚熾。而有下逼之勢矣。
又尺中屬下部。尺中見澀。澀為血液凝聚之診。合而斷之。謂非陽熱下劫陰血之候乎。故知其必圊膿血也。
三十六條，下利清穀。不可攻其表。汗出。必脹滿。此言脾胃虛寒而下利者。不特禁下。並且禁汗也。蓋下利清穀。則中寒而不能變化可知。若攻其表而汗出。汗乃上中二焦之陽液所化。汗出則陽氣更虛。而陰寒痞塞。故必脹滿而不能食矣。
三十七條，下利。脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清穀者。必鬱冒汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。
遲則為虛為寒。沉為在裡在下。沉處見遲。正裡虛下寒之診。故下利清穀。下寒、則逼微陽於上。故其面少赤。裡虛、則浮真氣於外。故身有微熱。微陽鬱而不得下通內伏。故其軀殼如上眩外鼓而冒。汗出、則鬱冒外透。故面赤身熱俱解矣。然中下虛寒。而表陽薄泄。則其氣一時不能順接。
故必微微見厥。以戴陽者必下虛。故知之也。文見傷寒厥陰條。宜與彼注參看。
三十八條，下利後。脈絕。手足厥冷。晬時脈還。手足溫者生。脈不還者死。
注見傷寒厥陰文。
三十九條，下利。腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
注詳傷寒厥陰。
四十條，下利。三部脈皆平。按之心下堅者。急下之。宜大承氣湯。
自此至四十四。凡五條。言下利之脈症。有尚宜攻下者。此條從脈平。而心下堅看出。蓋謂下利。不過寒熱二因。若是上焦熱。而為吹噓奔迫之利。則當於上部見沉數之脈。若是中下寒。而為分理不清之利。則當於中下二部見沉遲沉弦之脈。今三部脈皆平。則下利之非寒熱可知。
加以按之而心下堅。其因胃有積滯。而胃氣不行。以致無分別水穀之權明矣。故宜以大承下之。使胃氣流行。而下利者。必自止也。
四十一條，下利。脈遲而滑者。實也。利未欲止。急下之。宜大承氣湯。
此條、從脈遲而滑看出。脈字、當指右關陽明而言。蓋謂病下利而右關脈遲。猶似胃寒而失分理陰陽之應。然胃寒而利。則津傷氣泄。而脈遲見澀者。常也。乃遲而兼見滑。夫滑、為宿食凝聚之診。滑從遲見。謂非凝聚而致氣機不流行之故乎。故知其胃實也。胃實不去。則化機不醇。而利豈能愈哉。是宜主大承以通其塞矣。
此與上條兩急字。恐緩則津液竭盡。而不任下。多致亡陰而死也。
四十二條，下利。脈反滑。當有所去。下乃愈。宜大承氣湯。
此即上條之初候。而抽言之也。蓋謂下利。脈當澀。而反見滑。便知當有所去。即宜以大承愈之。否則。坐失機會。使滑久而胃氣阻滯。致成上條遲滑之脈矣。
四十三條，下利已瘥。至其年月日時復發者。以病不盡故也。當下之。宜大承氣湯。
五行各有休囚官旺。而代謝因之。年月日時者。天地流轉之五行。五臟六腑者。人身內具之五行。其生扶剋制。內外嘗相應者。感通之道也。下利之病。乘時而發於臟腑。病盡固瘥。病不盡。而得運氣之子氣以制其鬼。亦能瘥也。若遇所病之期。復見所病之症。則知其非新病。而為未盡之舊病。得流行之鬼氣而復發也。是宜以大承滌盪之。而毋使滋蔓矣。
四十四條，下利。譫語者。有燥屎也。小承氣湯主之。
注見傷寒厥陰。
四十五條，下利。便膿血。桃花湯主之。
桃花湯方，赤石脂（一斤半銼半篩末），乾薑（一兩），粳米（一升）
上三味。以水七升。煮米令熟。去滓溫七合。內赤石脂方寸匕。三服。若一服愈。余勿服。
注詳傷寒少陰。方論並見。
四十六條，熱利下重者。白頭翁湯主之。
上四味。以水七升。煮取二升。去滓溫服一升。不愈更服。
注詳傷寒厥陰。方論並見。
四十七條，下利後。更煩。按之心下濡者。為虛煩也。桅子豉湯主之。
上二味。以水四升。先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半。去滓分二服。溫進一服。得吐則止。（此四字系後人所添。詳別見。）
文見傷寒厥陰。有注。
四十八條，下利清穀。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方，附子（大者一枚生用），乾薑（三兩強人可四兩），甘草（一兩炙）
上三味。以水三升。煮取一升二合去滓分溫再服。
下利而至清穀。則裡寒已甚。陰寒格陽。故外熱。微陽自遁。故汗出。裡寒而陽氣外泄。故其氣不相接而厥也。是宜以大熱之姜附為主。而佐以守中之甘草。使先溫其里。則表陽從類而內附。故熱汗可除。悍氣得溫而外通。故厥亦可愈也。究之胃陽復而變化自神。脾氣暖而水穀自別。
則下利清穀。當與諸症同解矣。名之曰通脈四逆者。以脈氣行於中焦之精悍。裡寒外厥者。其脈必伏。或沉遲。溫中而精悍自起。則氣行而脈通故也。文見傷寒厥陰。另有注。
四十九條，下利肺痛。紫參湯主之。
紫參湯方，紫參（半斤），甘草（三兩）
上二味。以水五升。先煮紫參取二升。內甘草。煮取一升半。分溫三服。
下利肺痛。其因有二。以利則下虛。而膈間之氣。有下趨之勢。肺為氣之總司。而作懸痛者一也。又利則虛熱上浮。而肺管如作脹痛者。二也。紫參味苦氣寒。性暢功補。用為主病之君。蓋以味苦氣寒者。堅其懸痛。而以性暢功補者。除其脹痛耳。然後佐以甘浮之甘草。是欲其托之在上。而直行肺中者可見矣。
五十條，氣利。訶黎勒散主之。
訶黎勒散方，訶黎勒（十枚煨）
上一味為散。粥飲和。頓服。
注見前三十四條下。