《高註金匱要略》~ 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (1)
驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六 (1)
1. 驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六
一條，寸口脈動而弱。動即為驚。弱則為悸。
寸口、指關前而言。動脈、形圓體短。厥厥動搖。而兼滑象者是也。弱、如弱水之弱。有不能載物之象。驚非外來。惕然自儆也。悸者、怯怯虛餒之狀。兩物相擊。輕小者動。亦受擊者動。寸口脈動而弱。寸口應心下。弱則其氣輕小。而下焦之氣。得以上衝而擊動之。心下為神君之座。
下氣突犯。故驚。又心下為宗氣之城。本氣虛微。故悸。諸解、格格可笑。本經及傷寒論。凡言脈有二例。而俱以而字為界。一則以上字為經。而以而字以下為病。如脈浮而緊。脈浮而緩之類。蓋以浮脈定太陽。而以緊緩別風寒也。一則如本文脈動而弱。後文脈浮而大之類。
蓋又以上一字為浮取。而以而字以下為沉取也。余仿此。
二條，心下悸者。半夏麻黃丸主之。
上二味。末之。煉蜜和丸。如小豆大。飲服三丸。日三服。
此雙頂上文脈之動弱。症之驚悸而言。非單言悸也。而半夏麻黃丸一方。卻又是治驚之藥。而非治悸者。古人文章。其承接處。往往錯綜如此。蓋謂心下驚而且悸者。雖以心下之本氣虛微。而為下焦之氣衝犯之地。究當先責其沖氣以治驚為正。故主半夏麻黃丸。下平其沖氣。
則脈不動而驚且自止矣。此春秋罪主令之法也。若寸口脈弱而動。只消於浮沉處倒見。則當責心下之弱為主。而主下條桂枝救逆。及傷寒論中苓朮桂甘。並小建中等湯。而於此丸無取矣。
客有問余者曰。本文明明單言悸。而子以為雙頂驚悸。本方明明是治悸之丸。而子又謂是單治驚。是誰為子言之也。余曰。仲景於不言之表為我言之也。夫弱為寸口之本脈。動為從下上衝。寸口之標脈。故悸為心下之本病。驚為從下上犯。心下之標病。言悸而驚在其中者。從本之義也。
至本方之妙。千古無人揭出。不妨因子之問而細剖之。麻黃空細如毛。性極疏泄。用於桂甘薑棗之中。乘辛暖甘浮之化。又得杏仁之清利以為使。則疏泄之性。從上外向。故能由胸達表以為汗。此麻黃、大青龍二湯之正用如此。若夫監以辛降平逆之半夏。斂以酸收下走之白芍。
又得茯苓之淡滲以為使。則又使疏泄之性下向。而利膀胱滲化之機。此小青龍一湯。為下焦之變用。又如此。至於本方。脈則以動乘弱。症則因悸而驚。是上焦不足。中焦有餘。以有餘之火。侵犯不足。故止用對配辛降平逆之半夏。使疏泄之性從中下散。又恐湯性易竭。丸則取其緩發。
蜜則潤其偏干。小丸少服者。徐圖漸減之義。此本方一丸。為中焦之平用者更如此。要之、動弱驚悸。脈症俱是兩層。弱脈悸症。在主虛一邊。下條桂枝救逆。及傷寒論中苓朮桂甘、並小建中等湯。扶弱以補不足。動脈驚症。在客實一邊。故用此丸。鋤強以損有餘。譬之牆垣低矮。
以招外盜者。彼桂枝救逆等方。增益牆垣以治悸。半夏麻黃一丸。驅除外盜以治驚耳。客復何言哉。
桂枝救逆湯方
桂枝（二兩去皮），甘草（二兩炙），生薑（三兩），大棗（十二枚劈），牡蠣（五兩熬），龍骨（四兩），蜀漆（三兩洗去腥）
上為末。以水一斗三升。先煮蜀漆。減二升。內諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。（以取三升而服一升計之。當如服桂枝之法。作三日服矣。特不飲熱粥耳。）
此條及方。舊本錯編在本篇十二條下。細按湯意。確是治驚悸之方。且其文氣。又確是依靠上文心下悸者而來。則火邪者三字。方不突兀。故移於此。有識者。自能辨之也。承上文、言實者責之。固主半夏麻黃丸。責中下之有餘以治驚。又有以火逼劫其汗。汗為心肺之液。汗出。
而心肺夾空之氣兩虛。以致神明之宰。無所依著。而招中下之逆而驚悸者。是火邪者也。火邪之為驚悸者。責在上焦之虛。舍桂枝救逆一湯。其能填此陽氣陽液乎。蓋桂枝湯之桂甘薑棗。最為招來陽氣陽液之檄。已見小建中注。東垣稱蜀漆入心經。有飛針走線之功。先煮之以為主。
則引桂甘薑棗之性。直達心肺之空。以填其虛。然後以牡蠣之靜藏水底。龍骨之鎮攝山靈者為佐。則神明之搖動浮越者自安。是桂甘薑棗所以治悸。而龍牡所以定驚也。至於心腎同治少陰。而其氣嘗相升降。心氣虛者。畏腎中之賊陰上凌真宰。故合牡蠣之水族。而與龍骨同用者此也。
四條，師曰。尺脈浮。目睛暈黃。衄未止。暈黃去。目睛慧了。知衄止。
尺脈之臟。為腎。腎之腑。為膀胱。足太陽膀胱之隧道。與手太陽小腸之經。由巔頂相會。而交通於鼻。夫沉為在裡。浮為在表。今尺浮。是太陽膀胱之氣。由經道而直上巔頂之象也。又本經第一篇三條言鼻。曰色黃者。便難。夫鼻居中央。為中土之應。陽明之氣。燥結而不下通。
故於本位浮出火土之色。今由鼻而黃暈於目睛。則其黃更高矣。且目睛為肝腎之光華。肝主血液。腎主精汁。目睛暈黃。是陽明燥熱之土氣。而為炎蒸水液之診也。足陽明胃家之隧道。與手陽明大腸之經。相會而挾於鼻。故於二者之中。或色或脈。但見一診。即知衄未止矣。
暈黃去。陽明之熱下解。目睛慧了。肝腎之氣展舒。故知衄止。上二句。合太陽陽明而言正衄之診。下三句。單就陽明而言衄止之診。則太陽之衄。其止於尺脈之浮去而見沉者。可類推矣。
五條，又曰。從春至夏衄者太陽。從秋至冬衄者陽明。
此即上文之尺浮、暈黃。而申言之也。夫春生夏長。天地生陽之氣內盛。而人身以太陽之經氣相應。故春夏之衄屬太陽。秋斂冬藏。萬物成熟之氣內實。而人身以陽明之裡氣相應。故秋冬之衄屬陽明也。但此及上文二條。明明言衄血。有太陽、陽明兩症。至下文方治。卻止有瀉心一湯。
幾疑單是治陽明之衄。而遺太陽一邊之治例矣。不知四條曰。尺脈浮。衄未止。七條曰。脈沉弦者衄。夫尺為在裡。浮為上出。與沉為在裡。弦為上出同斷。是太陽之衄。為實邪從里。外穿經隧。從下上升巔頂之症。自當責之在裡在下。則外穿者內伏。上升者下熄矣。夫責在裡在下之實邪。
離大黃苓連。將誰屬乎。故雖衄症有太陽、陽明之分。而其主瀉心則一也。
六條，衄家不可發汗。汗出必額上陷。脈緊急。直視。不能眴。不得眠。
衄家發汗。則額陷。注詳傷寒論。脈、非單指手太陰也。由本文之言額、言視、言眴、言眠觀之。當指上部之天地人及人迎等處。以衄家傷巔頂之血尤多。故偏言頭上耳。緊急。亡陰躁疾之象。直視者。目系乾澀。失流動之神也。不能眴、不能合。不得眠、不得寢也。皆陰虛於上。
而陽往從之之義。上文言春夏之衄屬太陽。恐人以發汗為太陽之治例。而誤投之於衄家。則逆矣。故戒。
七條，病人面無血色。無寒熱。脈沉弦者。衄。浮弱、手按之絕者。下血。煩咳者。必吐血。此條前三句。是就色、脈、症。而正言衄血之診法。下文脈浮弱兩段。古人借水疊橋。又即衄診而趁便及之。為下文吐、下、條內之省筆也。臟腑之精華。浮於面而色紅且潤者。血之所榮也。六經外邪之症。惟少陽、厥陰。屬木。而為陰陽之樞。屬木、故面色以青應。為陰陽之樞。故表症。闔則為寒。而闢則為熱也。又本脈弦急。故病此者之脈狀必弦。若病人面無血色。而血不榮。又無寒熱之表症。是非少陽、厥陰之表邪為病。而其面以青色見也。可知。今脈又沉弦如厥陰。則必為衄病無疑矣。夫沉弦為肝家邪實之脈。且弦以沉見。是浮處未嘗弦也。以有餘彈射不足。則衄之上出如矢者。烏能禁哉。衄血之診法如此。若面無血色。而其人之脈。舉之但浮。取之則弱。重按之至沉處。則弱甚而絕。是浮。為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取之則弱。灌注大腸之虛脫而下。故按之絕也。則面無血色。又系陽明脫血以致脫氣者之診也。若面無血色。而脈又浮弱。按之即絕者。多煩咳一症。則其按之即絕。為下焦虛寒之應。其脈浮弱者。為虛寒之邪。上衝而致咳。咳多上頓。而氣亦升浮之應。血隨氣逆。合之面無血色。則其血之傷於上出。而見於吐者可必矣。此條當熟讀細玩。始見後文湯意之妙。否則。柏葉、黃土、赤豆、當歸及瀉心等湯。無從覓針線矣。
八條，夫吐血、咳逆、上氣。其脈數而有熱。不得臥者死。吐血、咳逆、上氣。勿作一症。當分三症看。因此條原是言吐血之死脈死症。其咳逆上氣兩症之死診。與吐血相同。故連及之。若以吐血、咳逆、上氣為一人之病。則何必以不得臥為短期耶。夫吐血有陽明胃實。上衝胃系一症。主麻仁丸。或調胃承氣湯可愈。有少陽風熱上逆一症。主小柴胡湯可愈。有厥陰風火。上衝心胸一症。主當歸四逆湯可愈。然陽明胃實之脈澀而浮。僅於日晡見潮熱。少陽風熱之脈弦而微大。但見往來之熱。厥陰風火之脈弦細而浮。小見微熱。或無熱而惡寒也。若吐血而脈數。且有或表或里之熱。則數為無陰。而陽氣有急疾之診。熱為離陰。而孤陽有浮脫之象。已成危候。所賴靜則生陰。猶得假一臥以留連其陽氣。若更不得臥。則氣不歸腎。而神莫棲。血不統肝。而魂欲散。其不死也得乎。咳逆者。忌邪實。上氣者。忌息高。脈數有熱。邪實息高之診。其不得臥與吐血者。同一下脫上絕而死也。
九條，夫酒客咳者。必致吐血。此因極飲過度所致也。
酒性浮熱。熱則動血。浮則上氣。氣浮血熱。故咳則必致吐血也。夫飲食之邪。本經列為不內不外因。以極飲過度。而致咳而吐血。延至脈數有熱。不得睡臥。同歸死候。豈不大可惜哉。長沙揭此。其戒之耶。抑謂於方咳而未吐血時。或辛涼以解熱。降滲以平浮。猶得挽回生路耶。
十條，寸口脈弦而大。弦則為減。大則為芤。減則為寒。芤則為虛。寒虛相搏。此名曰革。婦人則半產漏下。男子則亡血失精。
寸口、應上焦。脈弦句。謂舉之見弦。按之見大也。或曰。右寸見弦。左寸見大。此說亦合。減者、瘦削之狀。脈體如圓莖。氣血之充也。今浮之而形細如絲絃。若沉之而仍弦。是浮沉俱細。雖細而不失其為圓莖之體矣。乃按之見大。則浮處之見弦。是兩肩減去其圓形。而成蕎麥之象。
故曰弦則為減。非弦脈盡減。以浮弦而沉大。故知其上焦之氣。不能充滿脈體。而為減削之貌也。芤、為中空之草。凡物之中實者。則外氣內固。而形自堅小。今浮弦而沉處獨大。則大非本相。而為中虛散漫之象。故曰大則為芤也。減為上焦之陽氣虧空。故曰寒。芤屬下焦之精血耗損。
故曰虛。上焦之陽氣虧空。則陰氣上乘。下焦之精血耗損。則陽精下降。陰陽之賊氣。與妄情相得。則夢接鬼交。肺腎之餘靈。與殘境相乖。則幻生驚怖。此寒虛相搏之道也。革者。鼓革之義。弦堅大空。有鼓革之象。故合狀之如此。半產、凡不滿十月者皆是。漏下、謂血崩及赤白帶下之類。
亡血、指尿血、便血之下出者而言。失精、凡有夢無夢及滑脫者、皆在其中。夫在上之陽氣削弱。不能挈提。在下之陰津虛滑。不能握固。故見種種下脫之症也。
此是虛勞脈症。故入虛勞門者為正例。因有亡血一症而復入此者。鄭重之意也。
十一條，亡血不可發其表。汗出則寒慄而振。
亡血。凡吐衄便血者皆是。夫分而言之。雖有陰陽氣血之殊。其實則陽載陰中。氣根血分者也。亡血者氣亦虛。復發其表。則氣愈虛矣。且汗為血中之陽液。汗出則重傷其衛氣。一也。又氣血兩虛之人。其陰陽之氣。非極力交併於上。幾有不辨之勢。汗出則虛陽之極浮者。必反而為極伏。二也。寒慄而振。其能免乎。
亡血者發汗。煩躁者居多。然猶可借陽氣以生陰液。若傷氣而至寒慄。則為逆滋大矣。可不懼哉。
十二條，病人胸滿。唇痿。舌青。口燥。但欲漱水。不欲咽。無寒熱。脈微大來遲。腹不滿。其人言。我滿。為有瘀血此及下文二條。症極錯雜。理極微奧。原難理會。注傢俱泛指心、肺、肝、脾。而終不辨血瘀何地。症屬何因。殊為夢夢。蓋不特心為神明之府。肺為宗氣之城。高貴清虛。略不可犯。瘀心、則惛亂猝死。瘀肺。則喘滿立絕。即或瘀脾瘀肝。亦必腫脹暈眩。苟延旦夕。豈止胸滿、唇痿等症已也。不知本文明明從上焦歷敘諸症。故作疑案。然後點出脈之微大來遲。而結穴於腹。夫大即洪脈。洪為陽明土腑之診。又大為虛脈。虛為胃家傷血之形。且腹本不滿。而其人自以為滿。則血之瘀於陽明胃絡。絡脈因阻而脹。故如腹滿耳。此古地仙隨龍而順覓穴之法。學者。便可得穴而逆步龍矣。胃之大絡貫於胸。胃絡脹而滿。故貫其滿於胸矣。唇痿者。謂重滯而不輕便。幾有不能收攝之狀。唇為胃之華。胃絡滯。故唇亦以痿頓外應也。李注。謂枯燥無血色。非痿字之義。舌青。非中寒中惡。猝厥而至危亡頃刻之青。特舌心不紅而青白。非重症也。蓋舌之本色。邊白而中青。外陽內陰者。離之象也。胃以後天精捍之氣充之。則紅潤而有色。以胃之別絡、系舌本而通釃泉之竅。故也。今絡瘀而血液不上滋。故舌青而且口燥者。亦此理也。津液干於上。故欲漱水。胃絡血瘀。不但不供津液於上。亦且不行水飲於下。中濕拒水。故不欲咽也。以上錯敘諸症。如此。當看下文。層層逼入微妙。真所謂獨見若神也。一層、以外症無寒熱。知非少陽。二層、以脈大。知在胃腑。三層、以脈大無力而微遲。知非陽明結熱。而但屬瘀血。四層、以腹本不滿。而自覺為滿。知結者不在胃中。而瘀在胃絡。故直斷之曰。為有瘀血也。蓋謂胸滿唇痿等六症。大似少陽風火之邪上逆。然少陽逆熱。必見寒熱。而此則無寒熱之表症。脈又非少陽之弦。而但微大而遲。大脈搏厚寬裕。其象為土而屬胃。胃中熱實之氣上衝。或見種種等候。然必脈至有力而不微。數而不遲。是為合診。今見微遲。則大非實熱可知。夫大為胃脈。又大則為芤。合斷之。明系胃中傷血之應。且微為氣體不充。遲為發機沉滯。俱壅塞之診。故知胃有瘀血。但血瘀胃中。法當䐜脹而腹滿。今腹不滿。而病人自以為滿。則知滿在胃絡。而為血瘀之所致也。
十三條，病者如熱狀。煩滿。口乾燥而渴。其脈反無熱。此為陰伏。是瘀血也。當下之。
煩滿、口乾而渴。本非熱因。以血瘀而生陰不滋之應。故曰如熱狀。且曰脈無熱也。陰伏者。一切生氣。俱畏鬼氣。如燈火惡煙。樹根惡炭之類。血瘀而營陰惡之。不復上滋。而有伏藏之象。故曰陰伏。此條。雖比上條多煩渴二症。言不必如前症之全。即此已為陰伏。便當用攻下之法。
以通其瘀矣。不出方者。豈以傷寒論中。已有桃核承氣。並抵當湯丸。以治結血之例耶。前條之血瘀在胃絡。胃絡瘀。故上不行津。而唇痿、舌青、口燥、漱水等干症。見於上。下不行水。而中濕拒水。故不欲咽水之症見於中。此條之血瘀在大腸絡。故並中焦之胃。亦在津液短少之內。
其煩而乾燥且渴者。此也。當下之三字。是總承二條。非單言此症也。
十四條，吐血不止者。柏葉湯主之。
上三味。以水五升。取馬通汁一升。合煮取一升。分溫再服。
此承七條脈浮弱。按之絕。煩咳者必吐血句。夫吐血。因下焦虛寒之氣。上衝而致咳。咳多上頓。而氣亦升浮。因之血隨氣逆而上湧。故用柏葉湯溫下焦之寒氣。而逆自平。血自止矣。其意以乾薑辛熱。辛能平逆。熱能散寒。加之炮黑。則守而不走。更能入血分。而溫其按之欲絕之脈。
且肺腎為子母。溫腎即所以溫肺。而尤能止其煩咳也。艾葉性溫。氣味俱重。味重入血。味重而氣亦重。則入血而尤能行血中之氣。與姜為佐。既濟其溫暖之功。復援其入血之用也。又恐溫藥與寒氣不相入。故用苦寒而不畏霜雪之柏葉以為反佐。則深入下焦虛寒之地。而使姜艾得行其回陽之力。
亦猶白通之用人尿膽汁之義也。加馬通汁者、馬為午獸。得丙火之正。故其為畜。嘗病熱而不病寒。以其臟腑多陽氣故也。且吐血不止。其血由胃與大腸之絡脈。滲入腸胃而上出者。故用其下走腸胃之汁。以平上逆耳。仲景但欲生千古之吐血者。而不自惜其嘔出心肝矣。痛哉。
十五條，下血。先便後血。此遠血也。黃土湯主之。
黃土湯方，白朮，附子，乾地黃，阿膠，黃芩，甘草（各三兩），灶中黃土（半斤）
上七味。以水八升。煮取三升。分溫三服。
此承七條脈浮弱。按之絕者下血句。夫浮為上焦有餘之邪火。憑凌胃中之血液。故中取以弱應。灌注大腸之虛脫而下。故按之以絕應。先便後血。便在大腸而血在胃。是血從胃而下注大腸者。胃比大腸較遠。故曰遠血。主黃土湯者。以浮為上焦之實熱。故用黃芩。撤胸膈之火。
以緩其吹噓之勢。弱為中取而見。則知脾胃之陰陽兩空。故以灶中黃土為君。白朮、甘草為臣。而益其中焦之氣。以地黃、阿膠為佐。而並益其中焦之血。然後殿之以附子者。蓋又以辛熱而托其按欲絕之脈。並以提其下脫之血也。
十六條，下血。先血後便。此近血也。赤小豆當歸散主之。（方見狐惑篇）
先血後便。血在廣腸之末。故曰近血。赤豆蔓生。且色紅臍黑。蔓生具經絡之象。色紅則入血分。臍黑則又走下焦者也。浸令芽出者。取芽性之生陽上銳也。仲景之意。以脈之按欲絕者。為下焦氣脫血陷之診。則中取之而弱。輕取之而浮者。但當於下焦之虛處責之可矣。故用赤豆走下焦血分之性。
令其芽出而上銳。領補血之當歸。直走廣腸。而復提血氣以上行也。要之、上條之血。滲自中焦。故於浮弱按欲絕之脈。三部俱責。以浮、為上焦實邪。按欲絕、為下焦虛寒。以實邪奔迫虛寒。直將中焦血液隨勢逼下。故三焦俱治。此律家不分首從之議也。此條之血。單責在按欲絕一邊。
以血在魄門相近。其症最低。與按之欲絕之裡脈逼對。則知但因下焦之虛脫。而招上中之下陷耳。上焦之血下陷。故輕取之脈以浮見。中焦之氣下陷。故中取之脈以弱見。只用補其下而復提之。不特血反故道而病愈。且血寧則氣聚。而欲絕之脈自起。並中上二焦之氣血得還。
而浮弱之脈亦可漸變矣。此春秋討罪。而獨嚴主令之義也。又上條之血。從足陽明之胃絡。滲入胃中而下。故黃土湯之方意。矚目在胃中者居多。此條之血。從手陽明之大腸絡。滲入腸中而下。故赤豆當歸散。只注意在大腸而已。諸解夢夢。俱道不著。
十七條，心氣不足。吐血衄血。瀉心湯主之。
瀉心湯方，大黃（二兩），黃連（一兩），黃芩（一兩）
上三味。以水三升。煮取一升。頓服之。
此承本篇第四條尺脈浮二節。並七條之面無血色、脈沉弦二句。而言治衄之法。吐血二字。特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也。與柏葉湯症細辨自見。誤用則立死矣。心氣不足。兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘。而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸。
病氣血則為吐衄。神志杳冥。天之道也。故主清虛之氣藥。補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者。是也。血氣形質。地之化也。故主重濁之味藥。平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒。是也。門人問曰。柏葉湯症。則主溫劑。瀉心湯症。則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在。
畢竟是寒是熱。且柏葉瀉心兩症之所以異。並瀉心一症之何以或吐或衄也。余曰。悉哉問也。夫心氣者。托於心之血。而又為神之奧宅。外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水。心氣如井泉。心下之氣如江河。雖不相通。然而井泉嘗視江河以為消長者也。其性溫溫。其道存存。
如太和生氣之在春。故遇寒、則畏結而不伸。遇熱、則惡焦而欲奔。嘗立於不寒不熱之間。而獨尊者也。若夫沉取脈絕。虛寒在下。上衝於肺。肺惡寒濕。形縮喘咳。氣血上並。湧出內絡。是為寒因。寒者熱之。理所宜也。至於寸口動弱。沉弦在尺。動弱、上虛。沉弦、下實。
虛者、招侮。實、則上擊。以實乘虛。地僣天德。陽位扁淺。氣血逼側。出從上竅。其理可得。掘地疏河。神禹妙策。地平天成。聖人之則。是為塞因。塞者通之。烏可已哉。臟腑內主。經絡外裹。內外相通。各有玄竅。經絡實。而胸分之氣虛者。實熱之邪。從腸胃之大絡而扛抬其氣血於直上。
則由喉嗓而見於吐。宗氣充。而經分之氣虛者。實熱之邪。從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧。則由巔頂而見於衄矣。吐衄雖殊。而其為實熱上衝則一。故皆主瀉心。以瀉其亢害耳。