《高註金匱要略》~ 黃疸病脈證治第十五 (1)
黃疸病脈證治第十五 (1)
1. 黃疸病脈證治第十五
一條，寸口脈。浮而緩。浮、則為風。緩、則為痹。痹非中風。四肢苦煩。脾色必黃。瘀熱以行。後賢辨黃症者。紛紛不一。而終未有確解。愚按內經。及傷寒本經之旨。大概由於濕熱相搏。中宮脾土之氣。鬱滯而不流貫四臟。則浮橫如天地之霧。而其黃色。散漫於皮膚諸竅者也。但先從濕因、水因起。而後生熱者。則濕水為本。而熱為標。故名濕黃、水黃。先從陰虛病熱。其後因熱而生風聚濕。及積水者。則熱為本。而風濕與水為標。故名疸。其意以治其本。而黃自已。故症同而名異耳。猶之水門之先病水。而後經斷者。名水分。先經斷而後病水者。名血分之例也。故除卻十一、十三、十八、二十四。四條泛論諸黃及黃家。另行方治外。其本門所列谷、酒及女勞、三疸。所主諸方。凡茵陳湯、硝礬散、梔子大黃湯、膏發煎、茵陳五苓散、大黃硝石湯。大概俱鹹寒苦寒之品。則其用意在去熱者。可見矣。若夫水濕生熱而病黃者。其治例。宜發汗者。十之七。而宜利小水者。十之三。此本篇各條。有但曰諸黃及黃家者。有直名某黃疸者。不可不細察也。首條、從脈而總言諸黃之所由發也。頭面皮膚之症。法當先診寸口。以寸口上應頭目。外應皮膚故也。若寸口脈浮而緩。浮、為真陰不足。而邪熱生風之診。故浮、則為上行外騖之風。緩、為真陽不充。而亢火食氣之診。故緩、則為正氣卑弱之痹也。夫平常之所謂痹者。原以外中風邪。衛氣沉削之症。此為內熱生風。故非中風之比。但以水不勝火。而四肢惟覺燥熱而苦煩。於是內干。則召外濕。濕熱相蒙。而熱化偏發。有如亢旱之天。雨露不滋。土氣不攝。浮塵滿空。黃埃飛布之象。故脾色之黃氣。隨瘀熱而周行於軀殼間矣。
二條，趺陽脈緊而數。數則為熱。熱則消穀。緊則為寒。食即為滿。尺脈浮。為傷腎。趺陽脈緊。為傷脾。風寒相搏。食谷即眩。穀氣不消。胃中苦濁。濁氣下流。小便不通。陰被其寒。熱流膀胱。身體盡黃。名曰谷疸。趺陽、主中土。脈宜優柔和平以象土德。若體緊而至數。數為熱。趺陽熱。則火邪盛而善於殺穀。故熱則消穀。緊為寒。趺陽寒。則真氣衰而食氣壓火。故初食則滿也。夫消穀則不宜滿。滿則不宜消穀。其所以互見者。蓋腎中精足。則火嘗畏伏而不敢自見。尺脈浮。則精虛。而腎氣有不固之象。故知傷腎。腎傷。故趺陽以數見矣。又脾陽德健。則氣嘗溫暢。而不致結束。趺陽脈緊。則陽衰。而脾氣有凝斂之象。故知傷脾。脾傷。故趺陽以緊見矣。二句。是自注上文之所以寒熱互見也。風寒。非指外感。謂風、生於熱。寒、生於虛之候。熱風虛寒。兩相搏擊。於是熱風之性。喜於上炎。虛寒之氣。力不下運。故食即暈眩。穀氣不消。與上文熱則消穀。非矛盾也。蓋消穀。就形質之易於腐化而言。不消。就穀氣之不能分消而言。以邪火所殺之穀氣。堆貯胃中。則胃不空靈。而以穢濁為苦矣。濁氣下流。則熱瘀而化機壅滯。故小便不通。夫脾寒之氣。內被少厥兩陰。則分運穀氣之權愈微。胃熱之邪。下流膀胱諸腑。則留閉水飲之候兼作。熱濕交蒸。身體盡黃。名曰谷疸者。其因如此也。
三條，額上黑。微汗出。手足中熱。薄暮即發。膀胱急。小便自利。名曰女勞疸。腹如水狀。不治。女勞疸。固因房室太過。精虛生熱。為本候。然單系精虛。則常見血痹虛勞等症。而不得成疸也。惟多欲而兼勒精者。始有此病。以多欲則膈氣過勞。而火浮於上。勒精則腎氣搖動。而火鬱於下。邪火內炎。則真陽不布。真陽不布。則中土之氣、浮橫散漫。而發為黃症。如本條及十六條之候矣。若謂單系精虛生熱所致。則當不主犀利之硝礬散。並散後不列滋陰補精之藥者。概可思矣。額上。內應胸分。黑為腎色。腎火沖熾胸分。有煙煤之象。故黑。邪熱內蒸。故汗出。手足之心屬少陰。少陰火盛。故手足中熱。薄暮屬陰分。陰火盛。故薄暮即發。熱勢下流膀胱。故急。小便自利。故知系乾熱而非水也。名曰女勞疸。其意以腹不脹者為可治。脾胃尚有滋息之源故也。倘非水。而腹如水狀。是脾陽衰敗而作脹。將真陰無精悍以奉之。而邪火不可息矣。故不治也。
四條，心中懊憹而熱。不能食。時欲吐。名曰酒疸。
酒性、熱濕而浮。熱濕浮於膈上。故心中液傷而懊憹。熱濕浮於中焦。故胃中氣傷而不欲食。熱濕浮於中焦。而且欲上衝膈上。故時欲吐也。謂非因酒而致疸之症乎。故名酒疸。
五條，陽明病。脈遲者。食難用飽。飽則發煩。頭眩。小便必難。此欲作谷疸。雖下之。腹滿如故。所以然者。脈遲。故也。此言谷疸之變脈變症也。陽明病。指陽明之腑病而言。如病風寒暑濕燥火之後。皆是。蓋謂谷疸之脈。不止趺陽緊數一種。凡陽明腑病之後。其脈遲者。以脾胃之陽氣內虛。故其至也。不能連珠魚貫。而見遲遲慢發之狀。倘減谷自節。則其氣猶能勝食而漸化。故食難用飽。飽則食滯而生熱。且將胃脘中之殘液。滲入食中。不能腐化以自還。故煩。煩熱之氣。浮於中者。必炎於上。故頭眩。氣機不下運。則水穀混停。故小便必難。夫熱煩濕滯之邪。團結胃中。脈雖異於二條之緊數者。而其胃中之苦濁。則同。故知亦欲作谷疸也。下之。指後文十五條茵陳湯之謂。蓋茵陳湯、雖下其熱煩谷滯。而腹滿如故者。以脈遲陽虛、而作虛脹也。愚鄙擬之。或於本湯加乾薑。以為反佐。則寒熱標本。針鋒互對。而無弊矣。
六條，夫病酒黃疸。必小便不利。其候心中熱。足下熱。是其症也。
病酒熱而小便利。則熱隨便減。而不得成疸。故病酒黃疸者。必先以小便不利為候也。酒性熱而浮且濕。熱從浮見。浮則上炎。故其候。心中熱。熱從濕見。濕多下趨。故其候。足下熱。此三者。為酒疸之確症也。
七條，酒黃疸者。或無熱。靜言了了。腹滿。欲吐。鼻燥。其脈浮者。先吐之。沉弦者。先下之。
此言酒疸之初症變症也。酒於酸、苦、甘、辛、咸中。無正味。其味屈曲。而性從木。故先入肝膽。肝膽受熱而乘其所勝。故脾胃為酒黃疸之總根。但脾通於肺。胃浮於脘。而症從上見。故有上條之心中熱。及本條之腹滿、欲吐、鼻燥等候。脾熱滿而還注少厥二陰。胃熱滿而下注大小腸、膀胱。
故有上條之小便不利。及足下熱。並二十條之茵陳五苓散。十七條之梔子大黃湯等方。此條。特揭其總法耳。蓋謂因酒而黃疸者。其上下固多熱候。然又有一種陽衰陰盛之人。傷酒之熱濕。堆積中土。因無陽氣以搏之。故其初症。竟或上而心下。下而足下。俱無熱者。夫心下病熱。
則液短而生煩。煩則語言必冒突而急錯。今靜言了了。故知其無熱也。濕自勝。故腹滿。熱自勝。故欲吐、鼻燥。此皆上炎之症。上炎者脈必浮。脈症俱高。故宜吐以越之也。此句是主。若腹滿諸症雖具。加之足下熱。小便不利。則熱濕下逼。脈必以沉弦下應。脈症俱深。又宜導而下之之為便矣。
曰先吐、先下。則吐後再下。下後再吐。其隨症施治之意。又在言外矣。但下藥。則有梔子大黃湯。而吐藥不列方者。其意。或以吐惟瓜蒂一散。故不復贅耶。舊注。謂宜梔豉湯。若論主酒疸之本湯內。兩用梔豉。主谷疸之茵陳湯。並從主黃疸之大黃硝石湯。俱單用梔子。則主梔豉湯。
似於本門為近理。殊不知梔豉。非吐劑。辨詳傷寒本湯注。豈服此而探以為吐乎。是有待於高明之鑑定焉。
八條，酒疸。心中熱。欲嘔者。吐之愈。
心中熱。欲嘔。為熱濕上衝之應。故亦宜吐以越之。承上文。言不特無熱而腹滿、欲吐、鼻燥者。宜用吐法。即有熱而下部之症未見者。其例亦同。且與但見下部之症。而不見上症者。其當遵攻下之例。交相互發也。
九條，酒疸下之。久久為黑疸。目青面黑。心中如啖蒜齏狀。大便正黑。皮膚、爪之不仁。其脈浮弱。雖黑微黃。故知之。
此言酒疸所變之黑疸。與三條及十六條之女勞疸。黑雖同。而症自懸絕之辨也。酒疸。有宜吐、宜下兩症。熱濕在心下者。當吐。而先下之。則徒傷其陰。而心下之熱濕仍在也。且熱邪以陰傷而愈熾。熱極則血欲枯。而其色漸黑。故久久則為黑疸。目為膽之果。膽熱則蒸其汁於上。
故目青。面為胃之應。胃熱如焦其土於中。故面黑。心中如啖蒜齏者。陽液不足供熱邪之暴殘。而刻削嘈雜似之。故藉以為狀也。大便正黑者。亢火奪中土之化。故其所下者。有草灰木炭之象也。皮膚不仁者。熱逼少陰。心主之神靈。中阻而不外貫也。其脈浮弱。浮為熱。為在上。
浮而弱。為陰虛。夫陽分上熱而陰分下虛。豈非宜吐之酒疸。而誤下之所致乎。但額黑便黑。分明女勞疸之候。而謂成於酒疸之變症者。以黃為酒疸。今雖黑而微有黃色。故知其非女勞也。
十條，師曰。病黃疸。發熱。煩喘。胸滿。口燥者。以病發時。火劫其汗。兩熱所得。然黃家所得。從濕得之。一身盡發熱而黃。肚熱。熱在裡。當下之。
此言黃疸之治例。以汗為逆以。下為順也蓋。疸症之熱俱在內。故從內而蒸其黃於外。未有作表熱者。今發熱。則非其症矣。加之心中熱干而煩。肺中熱濕而喘。濕熱鼓塞於膈間。則胸滿。津液不布於廉泉。則口燥。此因病初發時。誤認汗可解熱。而火劫其汗。既傷其陰。而內外之兩熱交煽。
且裡熱因汗而提之在表在上。故得此發熱等候矣。然單熱不能成疸。故黃家必從熱、而生濕得之。今一身盡發熱而黃。是熱濕在肚內。夫熱濕在裡者。法當下。與濕黃在經表之宜汗者。不同也。
十一條，脈沉。渴欲飲水。小便不利者。皆發黃。
沉為水脈。內水拒飲。本不當渴。乃渴欲飲水。是其水飲化熱。內燙上熏之所致也。然令小便自利。則熱飲下泄。其勢不聚。若再不利。則濕熱兩勝。故皆發黃。此因疸、而泛論水飲之黃也。
十二條，腹滿。舌萎黃。躁不得眠。屬黃家。
此與谷疸相似。而實非谷疸者。以谷疸者。先熱後濕。此則。先濕後熱故也。腹滿為濕。舌黃為實。濕而熱實。則津液下掣。故胞精短。而其舌且萎頓而黃也。又熱實。則神機不能內伏。故躁不得眠。濕熱相蒙。此發黃之可必也。故屬黃家。敘症。從腹滿起。故知先濕後熱。同是脾家寒濕。胃家熱實。故曰與谷疸相似。而實非者也。
十三條，黃疸之病。當以十八日為期。治之十日以上瘥。反劇者。為難治。
黃疸為火土病。期者。生死之期也。土氣分旺各十八日。官旺之時。真氣猶在。故可乘其勝而攻去其亢熱。則愈。否則至其所不勝而死之理也。故以之為期。火生於二。而成於七。是九為火之合數也。治之十日以上。則火為退氣之候。故當瘥。反劇。則邪火成燎原之勢。而反常矣。
且真陰有不支之懼。故難治。然則中宮之土氣。惟恐其或衰。而亢烈之火威。但虞其不熄。是為治疸之要義也。
十四條，疸而渴者。其疸難治。疸而不渴者。其疸可治。發於陰部。其人必嘔。陽部。其人振寒而發熱也。
疸而渴者。熱甚。一也。陰虛。二也。濕重。三也。故難治。不渴之可治者。可想見矣。陰部。指中焦脾臟及下焦腎臟而言。陽部。指上焦胸中而言。發於脾腎。則熱邪從中下而上衝胃脘。故其人必嘔。發於胸中。則熱邪從胸膈而外犯衛氣。故其人先振寒。而後發熱也。此與上文二條。統論三疸之死生微甚。及其所發之上下不同也。
十五條，谷疸之為病。寒熱、不食。食即頭眩。心胸不安。久久發黃。為谷疸。茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方，茵陳蒿（六兩），梔子（十四枚），大黃（二兩）
上三味。以水一斗。先煮茵陳。減六升內二味。煮取三升。去滓。分溫三服。小便當利。尿如皂角汁狀。色正赤。一宿腹減。黃從小便去也。（以梔子大黃利小便。真是奇制。）
此申言谷疸之症候治例也。寒熱。注見上條。發於陽部。蓋中焦胃濁。蒸於胸分。故其邪熱先發於此。夫宗氣與衛外之氣相貫。邪熱逼傷宗氣。則其衛氣有自敗之象。故寒。繼則衛從熱化。故寒而復熱也。不食及食即頭眩。詳二條注。心胸不安。即六條酒疸心下熱之義。茵陳味苦性涼。
而氣最重。味苦。入心胸。性涼、除邪熱。氣重。則為氣分專藥。以之主陽部之疸。是欲其走心肺之夾空。而消散其氣分之瘀熱也。但因熱從膻中而上蒸。故配苦寒降潤之梔子。又因熱從脾胃而中發。故加苦寒攻下之大黃。至梔子、大黃。本為溏瀉之品。得茵陳之走氣分者。
重用而先煮之。則梔黃俱從茵陳之性。而以清涼之氣為化矣。故不利大便。而黃從小便去。三味藥中。恍如一天酷熱。恰逢秋氣半空。金風翼翼。玉露垂垂。而煩襟頓滌之象也。方藥云乎哉。
十六條，黃家。日晡所發熱。而反惡寒。此為女勞得之。膀胱急。少腹滿。身盡黃。額上黑。足下熱。因作黑疸。其腹脹如水狀。大便必黑。時溏。此女勞之病。非水也。腹滿者難治。硝礬散主之。
硝石礬石散方，硝石，礬石（燒各等分）
上二味。為散。以大麥粥汁。和服方寸匕。日三服。病從大小便去。小便正黃。大便正黑。是其候也。
此申言女勞疸之症候治例也。言發黃之家。但凡薄暮而日將晡時。便發熱者。大似陽明胃實之症。然胃實者。法當惡熱。而此則反惡寒者。此為陰虛於陰分。至其時而相火以無附而充熾。真陰不支亢烈。故發熱。衛氣不勝邪火。故惡寒。謂非得之女勞。不至此也。膀胱急十二句。
所言諸症。見三條注。硝石鹹寒降潤。礬石酸涼斂抑。以之主火氣飛揚之候。允為至當。但酸鹹之性。易於趨下。故以填心益氣之大麥。作粥汁而和服之。欲其少為留戀。俾礬石刮垢磨光之性。徐徐澄徹而下。則熱隨黃黑。從大小便而俱去矣。但三條曰腹如水狀不治。此條曰腹滿者難治。
是女勞疸病。諸症具而腹不滿者。生。滿甚而如水腫狀者。死。腹若已滿。雖不甚。而生死即相半矣。此仲景論女勞疸之深意也。
十七條，酒黃疸。心中懊憹。或熱痛。梔子大黃湯主之。
梔子大黃湯方，梔子（十四枚），大黃（一兩），枳實（五枚），豉（一升）
上四味。以水六升。煮取二升。分溫三服。
此申言酒疸之症候治例也。心中懊憹而熱。見四條注。痛則熱氣炰炙。而腔內懸強拘急之應。然即六條注中。所謂熱從浮見。浮則上炎之應。故以苦寒之梔子。降膻中之熱。苦寒之枳實。散胸中之滯。重用香豉者。所以滋胃液也。佐以大黃者。所以下胃熱也。但亦憑高潤下之劑。
熱黃從大小便去者居多。舊注。謂為吐劑。則失之遠矣。按前人誤謂梔豉湯能吐者。因瓜蒂散中重用香豉。遂認吐為香豉之性。殊不知吐由瓜蒂。赤小豆特引瓜蒂。少為下行之使。香豉。用以滋陰安胃。恐吐後致煩。故預為伏案耳。詳瓜蒂散本注。願天下同志。留神試用。同為剝正。
不令仲景叫冤。梔豉抱屈。則幸甚矣。
十八條，諸病黃家。但利其小便。假令脈浮。當以汗解之。宜桂枝加黃耆湯主之。（方見水門。）
自此。至篇終。凡七條。因疸、而廣論諸黃之治例也。諸病黃家。皆系濕熱。小便利。則濕去而熱亦隨之。故以利小便為法也。假令脈浮。則濕熱在上在表。又當以汗解之。為便道矣。蓋桂枝本湯。泄汗以解熱。加黃耆、以助衛氣。而送濕出表。故宜主之。利小便。不特十五條之茵陳蒿湯。
十九條之膏發煎。二十條之茵陳五苓散。凡水飲門之滲泄諸方。俱在其中。門人問曰。黃症俱由熱濕。故疸病諸方。多用苦寒鹹寒。及克削之品。既聞其義矣。本條曰諸病黃家。則疸症似亦在內。而獨主辛溫而熱之桂枝。並加補氣之黃耆。以主脈浮者。不虞其熱以濟熱者。
敢問何說耶。答曰。仲景之書。每條各有主症主見。苟不求其立言之旨。與方治針鋒逼對處。則問津無路矣。蓋本條以衛氣外虛。而先招濕水之候。濕水生熱。濕熱鬱於皮膚經絡而發黃者。是衛虛、為第一層病。濕、為第二層病。熱、為第三層病。請問衛氣虛者。有不宜桂枝之辛溫。
及黃耆之補益者乎。且熱在濕中。濕為本而熱為虛假之標病。則遵汗例以去濕者為本治。而熱自無所容矣。下文十九條。為津血虛而生熱之黃。二十條、為胸先熱而招內水。及久蓄化熱之黃。二十一條、為中焦熱實。上衝下結之黃。二十三條、為中焦熱實。不沖中路胃脘。而沖兩旁脅下之黃。
二十二、二十四、兩條。上焦之宗氣虛勞。不能傳送。因而便難。漸致下結上浮之黃。病因不同。故其主治亦別也。
十九條，諸黃。豬膏亂髮煎主之。
豬膏亂髮煎方，豬膏（半斤），亂髮（如雞子大三枚）
上二味。和膏中煎之。發消藥成。分再服。病從小便去。
諸黃中又有一種津血短少。而陽氣偏勝者。夫津血短少。則勾留水氣而生濕。陽氣偏勝。則鬱蒸火氣而生熱。是濕熱又以津血虛竭為本病矣。則滋津血以替濕。而濕自下行。養陰血以潤氣。而氣自流轉。濕熱去。而黃將自散也。豬膏、生津。亂髮、補血。其主之也宜矣。
二十條，黃疸病。茵陳五苓散主之。
茵陳五苓散方，茵陳蒿末（十分），五苓散（五分）
上二味。和。先飲食。服方寸匕、日三服。諸黃中。又有一種先因熱而致水。後又積水。而更化熱者。先因熱起。故從黃疸之病例而曰黃疸。亦從黃疸之治例而主茵陳。此熱黃、水黃相兼之症。故從兩治也。茵陳及五苓散義。各別見。
二十一條，黃疸。腹滿。小便不利而赤。自汗出。此為表和里病。當下之。宜大黃硝石湯。
大黃硝石湯方，大黃，硝石，黃柏（各四兩），梔子（十五枚）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。內硝更煮。取一升。頓服。
但凡黃家。俱是毛竅閉塞。小便不利。濕熱交盛於上下內外之所致。然惟濕黃、水黃如此。以汗出。則水濕之勢。泄於上與外。小便利。則水濕之勢。泄於下與內故也。若夫疸病。起於熱因。內熱既盛。則雖有汗。而在內之熱不減。故仍作黃候也。蓋謂疸病。又有一種不橫傳於表。
其熱但在中焦。因而上侵胸膈。下徹肝腎。而作直豎之症者。如腹滿、為里濕之應。小便不利而赤。為裡熱之應。是里病矣。里病濕熱。法當外傳於表。今自汗出。則其經絡皮毛。無鬱熱而表和。夫表和里病者。當以下之、為正治矣。主本湯者。因實熱在中焦。故以苦寒之大黃。
鹹寒之硝石。從承氣攻下之例。且中熱者。必上熏陽位。故加善走膻中之梔子以降之。又中熱者。必下貫至陰。故加陰沁肝腎之黃柏以堅之。至咸以勝熱。苦以燥濕。又其餘蘊也。
二十二條，黃疸病。小便色不變。欲自利。腹滿而喘。不可除熱。熱除必噦。噦者。小半夏湯主之。（方見痰飲。）此言黃疸。又有一種下焦無熱。故小便不變色而淡白。中焦無熱。故大便欲自利而不實。但以脾氣濕重而腹滿。膈氣勞熱而肺喘者。以勞熱與濕氣相蒙。久亦成疸故也。但此為因勞而神火浮動。故生虛假之熱。與彼熱實者不同。故不可用攻下以除其熱也。熱除。則膈虛胃寒。以寒犯虛。故知其必噦矣。噦者主小半夏湯。以其能填胸溫胃。降逆除寒。而噦可平。故主之。湯意詳飲門注。
二十三條，諸黃。腹滿而嘔者。宜柴胡湯。（大小柴胡湯方。俱別見。）
諸黃、是兼黃疸、黃家而言。宜柴胡湯。是兼大小柴胡而言。此總言先熱後濕之疸。先濕後熱之黃。流貫少陽之症治也。腹滿已見。少陽得熱。則從脅下而上逆。故其症善嘔。但熱疸濕黃。二者俱有此症。蓋因熱召濕之疸症。脾胃率多熱實。脾胃熱實之氣。偏從腹之兩旁而上熏於脅。
便是少陽之部。因濕生熱之黃家。胸膈率多濕熱。胸膈濕熱之氣。偏從胸之兩旁而橫溢於脅。亦是少陽之部。故皆能致嘔。但曰宜柴胡湯、而不指明大小柴胡者。因疸、以熱為本。而濕為標。治熱。宜攻下。則主大柴。黃、以濕為本。而熱為標。治濕。宜發汗。則主小柴。欲俟人之神而明之耳。
大小柴胡湯意。俱別見。
二十四條，男子黃。小便自利。當與虛勞小建中湯。（方見虛勞。）
此因前二十二條。但立救誤之方。而無正方。故補言之也。小便自利。即前條色不變之義。蓋膀胱得熱。則癃閉。而其色黃赤。利、則不變者。即在其中矣。但小便自利。則熱泄濕減。安得發黃。故知此黃。為宗氣因虛致勞。幻生假熱者所致。是宜以辛溫之小建中湯。填其在天之氣。
則太陽朗照。而龍雷之陰火。嵐氣之陰濕。自當伏藏消散矣。女子黃。小便自利。大概產後及崩漏者多。故不得以虛勞為診。此症之黃。淡而不焦。俗名乏力黃者、即是。婦人無用力之任。故無此病也。