《高註金匱要略》~ 瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八 (2)
瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八 (2)
1. 瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八
主本方者。濕為本病。故君甘寒之薏苡以除濕。但除濕者。非扶真陽以呵導之。則其濕不能驟去。故佐以生陽之附子也。熱為標病。故兼用苦寒而攻暴熱。及善破癰膿之敗醬耳。為散、水煎而頓服。欲其少停胃中。所以並治身之甲錯。及腹皮之急如腫狀也。小便當下。合未膿已膿而言。
蓋未膿而小便不通。則附子扶陽。薏苡、滲濕。敗醬、泄癰膿於扶陽滲濕之中。而癰自消散。已膿而小便下通。則敗醬、破膿。薏苡、泄毒。而以生陽之附子。為內合瘡口之助。仲景之方。真海市蜃樓。頃刻萬狀者也。
腸癰者。少腹腫痞。按之即痛如淋。小便自調。時時發熱。自汗出。復惡寒。其脈遲緊者。膿未成。可下之。當有血。脈洪數者。膿已成。不可下也。大黃牡丹湯主之。
大黃牡丹湯方，大黃（四兩），牡丹皮（一兩），芒硝（三合），桃仁（五十個），瓜子（半升）
上五味。以水六升。煮取一升。去滓。內芒硝。再煎沸頓服之。有膿當下。如無膿。當下血。（玩有膿當下四字。知膿未成而可下者。非此湯矣。）
此言癰在大腸之病脈症治也。大腸承小腸之下口。而麗少腹。癰則氣血壅塞而擁起。故少腹外腫而如痞。大腸與膀胱之下口相貼。熱勢從鄰近而逼溺管。故按之而腸癰自痛。溺管自急如淋狀。所以知其非真淋者。以小腸無病。而小便自調故也。小腸之癰為寒因。故不作表熱。
大腸之癰為熱因。實熱上蒸外被。故時時發表熱也。自汗與大承症之自汗同義。腸實者。胃亦實也。惡寒與白虎症之背惡寒同義。裡熱者。外反寒也。前後兩脈字。當指右尺而言。以內經之候大腸者。在此也。脈遲。為氣阻之診。脈緊。為聚痛之應。氣方阻而尚在聚痛。故知膿未成耳。
可下不可下。非謂下文之大黃牡丹湯。當指大承及桃核承氣。或抵當丸而言。蓋初起而癰勢未成。大承下之。則實去熱消。而癰固可散。即癰成而未膿者。猶可以桃核、抵當等方下之。瀉血以瀉氣。而癰亦可除故也。若夫洪為陰虛。數為火熾。癰脈陰虛。非營血內潰而何。癰脈火熾。
非熱毒外搏而何。內潰之勢已欲外搏。故知膿已成矣。膿已成者。不特大承之徒下實熱不可任。即桃核、抵當之單下瘀血。亦不可任。故曰不可下。猶言此不得以尋常之例下之耳。主大黃牡丹湯者。妙在用瓜子一味。蓋瓜子生在瓜穰中。而其仁則飽具生陽。常有努芽欲出之勢。
故能善入癰中。而主透癰潰毒之用。佐氣竄性行之桃仁。以破瘀逐血。味鹹潤下之芒硝。以軟堅消腫也。牡丹皮詳腎氣丸注。本方取以為使。卻又另是一番妙義。蓋牡丹之皮。固為升降生陽之品。入腎氣丸之桂附陽藥中者。取其升性而正用之。所以使之上補心氣。而蒸填虛悸。
白話文：
此篇論述的是瘡癰、腸癰等浸淫性疾病的脈證與治療方法。
本方以濕為本病，故以甘寒的薏苡仁除濕。但單純除濕，若不扶助真陽以引導濕邪排出，則濕邪不易去除，故佐以溫陽的附子。熱為標病，故再用苦寒之藥攻治暴熱，並用善於消散癰膿的敗醬草。將藥物研磨成粉，用水煎煮後一次服用，使其在胃中稍作停留，以治療全身的皮疹以及腹部脹滿如腫塊狀的症狀。小便應當排出，無論癰疽是否已化膿，皆如此。
若未化膿而小便不通，則附子溫陽，薏苡仁利濕，敗醬草則在溫陽利濕的基礎上泄出癰膿，使癰腫自行消散；若已化膿而小便通暢，則敗醬草破潰膿瘍，薏苡仁排出毒素，而溫陽的附子則從內部協助瘡口癒合。張仲景的方劑，如同海市蜃樓，變化萬千。
腸癰表現為少腹腫脹疼痛，按壓則疼痛加劇，如小便不通暢，時而發熱，自汗，繼而惡寒，脈象遲緩緊細，則膿瘍尚未形成，可以服用瀉下藥物治療，應當會有血排出；若脈象洪數有力，則膿瘍已成，不可瀉下。此時應當服用大黃牡丹湯。
大黃牡丹湯的組成：大黃四兩，牡丹皮一兩，芒硝三合，桃仁五十個，瓜子半升。以上五味藥，加水六升，煎煮取一升，去渣，加入芒硝，再煎沸後一次服用。若有膿瘍，則膿瘍會排出；若無膿瘍，則會排出血液。（從「有膿當下」四字可知，若膿未成而可瀉下者，則非此湯。）
此篇論述的是癰疽位於大腸的病症、脈象和治療方法。大腸位於小腸下方，靠近少腹，癰疽乃氣血壅塞而形成腫塊，故少腹外腫脹如痞塊。大腸與膀胱下口相鄰，熱邪從鄰近部位逼迫尿道，故按壓時腸癰疼痛，尿道也感到急迫如小便不通暢。所以可知這不是真正的小便不通，因為小腸無恙，小便自如。小腸的癰疽是寒邪所致，故不出現表熱症狀。
大腸的癰疽是熱邪所致，實熱上蒸，外達肌表，故時而發熱。自汗與大承氣湯證的自汗意義相同；腸道實熱，胃也實熱；惡寒與白虎湯證的背惡寒意義相同，裡熱則外感寒邪。前後兩脈，指的是右寸脈。此處符合《內經》關於大腸的脈象診斷。脈遲，是氣機阻滯的表現；脈緊，是疼痛聚集的表現。氣機阻滯而尚有疼痛聚集，故知膿瘍尚未形成。
可以瀉下或不可以瀉下，並非指下文的大黃牡丹湯，而是指大承氣湯、桃核承氣湯或抵當丸。疾病初期，癰疽尚未形成，可用大承氣湯瀉下，則實熱消除，癰疽自可消散；即使癰疽已成但尚未化膿，仍可以用桃核承氣湯、抵當丸等方劑瀉下，瀉去瘀血以瀉去氣機鬱滯，癰疽也可消除。若脈象洪大，是陰虛的表現；脈象數疾，是火盛的表現。癰疽脈象見陰虛，是營血內潰所致；癰疽脈象見火盛，是熱毒外襲所致。內潰的趨勢已經要向外擴散，故知膿瘍已成。膿瘍已成，不僅大承氣湯類瀉下實熱的方劑不可使用，即使桃核承氣湯、抵當丸類單純瀉下瘀血的方劑，也不可使用。故曰不可瀉下，意思是說不可用尋常的瀉下方法。
大黃牡丹湯妙在於使用瓜子仁一味。瓜子仁生長在瓜瓤中，其仁飽含生機，常有欲出芽的趨勢，故能深入癰腫之中，主要起透膿潰毒的作用。佐以具有走竄之性的桃仁，以破瘀逐血；鹹寒潤下之芒硝，以軟堅消腫。牡丹皮詳見腎氣丸的註解，本方取用牡丹皮作使藥，又有其獨特的妙用。牡丹皮具有升降、溫陽的作用，用於腎氣丸的桂枝、附子溫陽藥中，取其升提之性而正用，以補益心氣，治療虛悸。